Диссертация (Иктальные нарушения ритма и проводимости сердца у взрослых пациентов с фокальной эпилепсией)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙНАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВАНа правах рукописиРУБЛЁВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНАИКТАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦАУ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ14.01.11. – нервные болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцентСергей Георгиевич БурдНаучный консультант:доктормедицинских наук,корреспондент РАНОксана Михайловна ДрапкинаМосква 2018профессор, член-2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................... 5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................

121.1. Церебральный контроль кардиальной функции ............................................ 121.1.1. Влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на кардиальную функцию 121.1.2. Центральная регуляция сердечной деятельности. ........................................ 171.2. Эпилептогенные нарушения ритма сердца ...................................................... 191.2.1. Иктальная тахикардия ..................................................................................... 191.2.2. Иктальная брадикардия и асистолия .............................................................. 201.2.3. Интериктальная кардиальная и вегетативная дисфункция ........................ 231.3.

Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии (Sudden Unexpected Deathin Epilepsy (SUDEP)) ...................................................................................................... 241.3.1. Эпидемиология SUDEP ......................................................................................

241.3.2. Критерии установления SUDEP ...................................................................... 261.3.3. Факторы риска развития SUDEP.................................................................... 281.3.4. Механизмы развития SUDEP ...........................................................................

311.3.5. Генетическая предрасположенность к SUDEP ............................................. 351.3.6. Патофизиология SUDEP................................................................................... 361.3.7. Патофизиологические изменения сердца при SUDEP ................................... 371.3.8.

Экспериментальные исследования SUDEP. .................................................... 381.4. Влияние противоэпилептических препаратов на нарушение сердечногоритма и рисков развития SUDEP. .............................................................................. 40ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ. .......................................................................................................... 442.1.

Критерии включения в исследование .................................................................... 442.2. Критерии невключения ............................................................................................ 4432.3. Критерии выбывания из исследования .................................................................. 452.4. Клиническая характеристика больных.

................................................................. 452.5. Методы исследования .............................................................................................. 502.6. Статистическая обработка результатов ................................................................. 54ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГООБСЛЕДОВАНИЯ ...........................................................................................................

553.1. Результаты клинического исследования ................................................................ 553.2. Электроэнцефалографическое исследование (продолженный видео ЭЭГмониторинг с включением сна в течение 4 часов)....................................................... 573.3. Нейровизуализационное исследование.................................................................. 593.4. Корреляция между структурным очагом, эпилептиформной активностью наЭЭГ и клинической характеристикой приступа ..........................................................

623.5. Холетровское мониторирование ЭКГ .................................................................... 653.6. ЭХО кардиография ................................................................................................... 65ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КАРДИОМОНИТОРИРОВАНИЯ ИКТАЛЬНЫХСОБЫТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ПОДКОЖНЫМИРЕГИСТРАТОРАМИ REVEAL XT ..............................................................................

664.1. Общая характеристика пациентов с имплантированным подкожнымкардиорегистратором ...................................................................................................... 664.2. Результаты кардиомониторирования пациентов с фокальной эпилепсией.Иктальные нарушения ритма и проводимости сердца. ............................................... 72ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................................

90ВЫВОДЫ ......................................................................................................................... 103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 105СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................ 107ПРИЛОЖЕНИЕ .............................................................................................................. 125КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ .................................................................................. 1254СПИСОК СОКРАЩЕНИЙCBZ- карбамазепинLEV- леветирацетамLTG-ламотриджинOXC- окскарбазепинSUDEP – внезапная необъяснимая смерть при эпилепсииTPM - топираматVPA - вальпроевая кислотаВГСП - вторично генерализованный судорожный приступВНС - вегетативная нервная системаВЭЭМ (ВЭМ) – видеоэлектроэнцефалографияЖЭС - наджелудочковая экстрасистолияНЖНРС - наджелудочковые нарушения ритма сердцаНЖТ –наджелудочковая тахикардияНЖЭС - наджелудочковая экстрасистолияНРС - нарушения ритма сердцаПП - простой парциальный приступСБ - синусовая брадикардияСПП - сложно парциальный приступСТ - синусовая тахикардияСФЭ - симптоматическая фокальная эпилепсияФП - фибрилляция предсердийФЭ - фокальная эпилепсияЧСС - частота сердечных сокращенийЭКС - электрокардиостимулятор5ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.

Эпилепсия - хроническое заболеваниецентральнойнервнойсистемы,одноизнаиболеераспространенныхпатологических состояний в мире. Эпилепсией страдает до 0,5-1 % населения мираили около 50 миллионов человек (Карлов В.А., 2002, Hauser W.F. et al., 1993, WolfP., 2006). Сопутствующие заболевания утяжеляют течение эпилепсии, влияют навыбор противоэпилептического препарата (ПЭП) и прогноз течения заболевания.Коморбидныезаболеваниямогутбытьпричинными(например,цереброваскулярные заболевания вызывают эпилепсию) или результирующими(т.е., эпилепсия или ее лечение вызывают различные заболевания), к примеру, ПЭПмогут индуцировать депрессию или ожирение, эпилептические приступы и ПЭП вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости [2, 3, 44, 66, 73].

Вместе стемсоматическаяпатологияиэпилепсиямогутбытьнезависимыми,конкурирующими и влияющими друг на друга заболеваниями, как в случае сэпилепсией и нарушениями ритма сердца.Было показано, что эпилептические приступы могут иметь значительноевлияние на функцию сердца. В некоторых исследованиях сообщается, что болеечем в 50% случаев зарегистрированных эпилептических приступов выявляютсяразличные типы сердечных аритмий (фибрилляция предсердий, синусовыеаритмии,суправентрикулярнаятахикардия),нарушенияпроводимости(атриовентрикулярные и синоатриальные блокады), изменения реполяризации ипреждевременная деполяризация предсердий и желудочков, депрессия сегментаST и инверсия зубца Т [18, 106, 125, 140].

При этом патофизиологическиемеханизмы возникновения сердечных аритмий при эпилепсии окончательно неустановлены. Основную роль в возникновении аритмического синдрома приэпилепсии отводят дисфункции надсегментарных вегетативных образований [14,40, 93] и сочетанным мембранным сдвигам в структурах сердца и мозга [1, 71, 93,117].

В основе вегетативной регуляции кардиальной функции лежат симпатопарасимпатические взаимодействия, осуществляемые не только на уровне сердца,6но и всех сегментах ВНС посредством экстракардиальных, интракардиальных игуморальных механизмов [7, 12, 107].Вмногочисленныхпубликацияхуказываетсянавлияниепротивоэпилептической терапии на сердечный ритм и проводимость сердца [16,32, 39, 65, 108, 128, 131, 156, 162]. Особое внимание уделяется препаратам –блокаторам натриевых каналов, в частности карбамазепину и ламотриджину.

Так,некоторые исследователи указывают на то, что карбамазепин может замедлятьсердечную проводимость, вероятно, за счет ингибирования потенциалзависимыхбыстрых каналов [39, 65, 108, 128, 152]. Ламотриджин может увеличить рисксмертельныхжелудочковыхтахиаритмий[131].Плацебо-контролируемыеклинические исследования, однако, не показали QT пролонгации на обычноиспользуемых дозах ламотриджина [128].Особую значимость проблема нарушений ритма сердца при эпилепсииприобретает в связи с тем, что аритмический синдром является ведущей причинойвнезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (SUDEP) [76, 140, 163].Примечательно, что эпилепсия сама по себе является известным фактором рискавнезапной остановки сердца в общей популяции, независимо от других факторовсердечного риска [24].