Диссертация (Изучение гипотензивных эффектов антагонистов кальция у солечувствительных больных артериальной гипертонией), страница 7

Полученные результаты не совсем совпадали спредыдущимисследованием.Усолечувствительныхпациентовэффективны были фелодип и энап НL 20, в группе солерезистентных лизинотон,эффективностькарведилоланезависелаотсолечувствительности. Таким образом, была подтверждена эффективностьАК у солечувствительных пациентов, в то время как ИАПФ, в отличие отпредыдущегоисследования,показалиэффективностьу38солечувствительных больных. На фоне терапии фелодипом отмечалосьнормализация АД и улучшение качества жизни [21].Участие ионов кальция в регуляции АД у солечувствительныхгипертониковкосвенноподтверждаетсявдвухисследованияхсприменением диет с повышенным содержанием кальция.

Употреблениеповышенногоколичествакальцияспродуктамисопровождалосьснижением систолического АД более 4 мм рт. ст. [193]. В то же время, усолерезистентных пациентов наблюдалась обратная реакция, выявленоповышение АД на фоне высокого употребления кальция с продуктамипитания [206].Одним из методов снижения АД у больных АГ является уменьшениепотребления соли.

Низкосолевая диета у больных с АГ обычно приводит кснижению АД. Однако последние исследования показывают, что только 50- 60 % больных с АГ являются солечувствительными. Выявлениесолечувствительностиимеетбольшоезначениедляпрогнозаэффективности влияния ограничения соли на снижение АД.1.3.2. Гипотензивные эффекты антагонистов кальцияРекомендации Европейского общества кардиологов/ Европейскогообщества по изучению гипертонии (ESH/ESC) 2013г. рекомендуют 5 группгипотензивных препаратов: диуретики, b - адреноблокаторы, антагонистыкальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) иблокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [54, 100].Антагонисты кальция относятся к наиболее часто используемымклассам кардиоваскулярных средств.

Они используются для лечения АГболее 30 лет. Их клиническая эффективность доказана практически у всехкатегорий больных АГ, как в комбинированной, так и в монотерпии. Ониэффективно снижают АД и доказано обладают профилактическимэффектом, предупреждая риск развития ССО. АК дигидропиридинового39ряда известны своей метаболической нейтральностью, антиишемическимииорганопротективнымисвойствами(кардиопротективныминефропротективным), и рассматриваются как один из самых эффективныхклассов антигипертензивных средств в профилактике инсультов при АГ,независимо от степени снижения артериального давления [2, 72, 92, 214,219]. Многоцентровое исследование SYST-EUR в Европе по лечениюизолированной систолической гипертонии у пожилых показало, что АКнитрендипин в базовой терапии существенно снижал АД и рискцереброваскулярных катастроф [189, 208]. В исследовании FACET присравнении влияния фозиноприла, амлодипина и их комбинации на частотуССО у больных с сахарным диабетом II типа, наименьшее число ССО (3,7%) наблюдали в группе пациентов, находившихся на комбинированнойтерапии АК дигидропиридинового ряда и ИАПФ [81, 192].

Согласнопоследнимрекомендациямкомбинированная терапия АГ.наиболееэффективнойПо данным таких исследований, какACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ONTARGETнаиболееэффективныхявляетсякомбинацийАК входят в составгипотензивныхпрепаратов:ингибиторы ангиотензиновых рецепторов (ИАПФ) + АК, антагонистырецепторов ангиотензина II (АРА) + АК [136, 206].В 2004 году, опубликованные результаты одного из самых крупных вЕвропе исследований ASCOT (19 341 больной с АГ), во время которогосравнивались 2 вида комбинированной терапии: бета - блокатор +диуретик и дигидропиридиновый АК (амлодипин) + ИАПФ по ихвозможности предупреждать сердечнососудистые осложнения, такие какинфаркты и инсульты. В группе терапии, основанной на амлодипине,частота инсульта была ниже на 23 %, общая частота сердечнососудистыхсобытий и вмешательств - на 16 %, а общая смертность - на 11 %.

Вгруппе терапии, основанной на атенололе, частота возникновения новыхслучаев СД была достоверно выше на 30 % [206]. Комбинированнаятерапия ИАПФ и дигидропиридиновым АК была более эффективна в40профилактике ССО, чем комбинация бета - адреноблокатора и диуретикав исследовании ASCOT – BPLA [50].Лечение антагонистами кальция предупреждает развитие сосудистойдеменции [189]. Эффективность бета - блокаторов у солечувствительныхпациентов была подтверждена в исследовании по изучению рефрактернойАГ, в которомбыла выявлена высокая составляющая пациентов ссолечувствительной АГ среди резистентной гипертонии [19].АК в экспериментах и клинических исследованиях показалиулучшение эндотелийзависимой вазодилатации за счет увеличения NO(нифедипин, амлодипин, лацидипин, пранидипин, фелодипин) [24].Установлено, что вазодилатация на фоне АК и уменьшение кальция вцитозолеобусловленынетолькоснижениемтрансмембранногопоступления ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, но и NOцГМФ опосредованным механизмом в эндотелиальных клетках.

Висследованиях установлено, что основным механизмом увеличения NOявляетсяантиоксидантноедействиеАК,увеличениеактивностисупероксиддисмутазы, уменьшение разрушения NO [27, 98].Одним из наиболее важных дополнительных свойств АК являетсяантиатеросклеротическоедействие.Онообоснованотеоретически,описано в ходе экспериментальных наблюдений и в последние годыполучило первые подтверждения в ряде клинических исследований. Поданным исследований, VHAS (верапамил) и PREVENT (амлодипин) АКзамедлили развитие атеросклеротического поражения сонных артерий убольных АГ и ИБС соответственно по результатам ультразвуковогоконтроля.

Интерес представляют результаты исследования ELSA, гдеоценивается влияние лацидипина на пораженные стенки сонных артерий убольных АГ с выраженнымантиатеросклеротическим эффектомиантиишемический эффект у больных АГ дилтиазема в исследованииNORDIL [114, 165, 134, 219].41Нефропротективный эффект АК осуществляется за счет устранениявазоконстрикции почечных сосудов, повышения почечного кровотока,увеличенияскоростиклубочковойфильтрациииподавленияпролиферации мезангиальных клеток.ВисследованииPREVENTпродемонстрировановлияниеамлодипина на атеросклероз сонных артерий по данным ультразвуковогоисследования [207]. Оказалось, что амлодипин достоверно снижаетпрогрессирование атеросклероза (p < 0,001) у больных с исходныматеросклеротическим поражением сонных артерий более 70 %. Возможно,антиатерогенное действие АК связано с их антиоксидантными иантипролиферативными свойствами, со снижением депонирования эфировхолестерина в сосудистой стенке, в результате чего снижается рискосновных ССО на 31 % [164].Таким образом, анализ проведенных исследований и литературныхданныхпоказываетнеоднозначныевыводыобэффективностигипотензивных препаратов при лечении солечувствительной гипертонии.Исследования выявили эффективность АК фелодипина, в то же времянаиболее широко используемый препарат АК амлодипин в исследованияху солечувствительных больныхизучался только в комбинированнойтерапии.

В связи с полученными результатами анализа литературныхданныхпредставляетсяцелесообразнымизучитьэффективностьамлодипина у больных с солезависимой АГ в монотерапии, а так жепровести оценку влияния амлодипина на показатели центральнойгемодинамики, задержку жидкости, показатели вариабельности АД иоценить генетическую обусловленность эффективности антагонистовкальция у больных с солечувствительной АГ.42ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Материалы исследованияВ поликлиниках г. Москвы: поликлинических отделениях ГКБ №13;ДКЦ №1 с филиалами; поликлиника №134 с филиалами; поликлиника№11;поликлиника №22 споследующиманализомфилиалами - проведено анкетирование сданных среди пациентов у 1422 человек,средний возраст которых составил 57 лет (30 - 65 лет).

Учитывались ИМТ,АД (степень АГ), особенности питания - употребление фастфуда иполуфабрикатов, отношение людей к фастфуду - считают ли они этипродукты с высоким содержанием соли; частота употребления «соленых»продуктов, досаливание пищи.На базе городской клинической больницы №13 г.

Москвы игородской поликлиники № 66, филиал №2 г. Москвы с 2013 по 2017 гг.было выявлено 780 пациентов в возрасте 25 - 50 лет с впервые выявленнойи не леченной артериальной гипертонией 1 степени, низким риском ССО,из которых обследовано 412 пациентов. В диссертационное исследованиебыли включены 126 пациентов: 96 пациентов (53 мужчин и 43 женщины)и 30 здоровых человек (группа контроля). Длительность АГ не превышала3-х лет.

Диагноз АГ был установлен согласно рекомендациям МЗ РФ 2013года «Диагностика и лечение артериальной гипертонии». 316 пациентовбыли выведены из исследования в связи с выявлением у них критериевисключения, низкой приверженности к терапии, непереносимости АК илипарадоксальнойреакциейнанизкосолевуюдиету(ухудшениемгемодинамики).Критерии включения: возраст 25-50 лет, АГ с низким риском ССО,отсутствиегипотензивнойтерапиипоследние3месяцаисследованием, добровольное информированное согласие пациента.перед43Критерии исключения: менопауза, беременность, период лактации,сахарный диабет I и II типа, ИБС, недостаточность кровообращения,хронические заболевания почек и печени, инсульты в анамнезе, вторичнаяартериальная гипертензия, табакокурение, злоупотребление алкоголем,ожирение, противопоказания или непереносимость АК.2.2.

Клиническая характеристика больныхПациенты были разделены на 2 группы по результатам оценкипорога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС): 1 группа солечувствительные и 2 группа - солерезистентные. Группы былисопоставимы по возрасту, основным клиническим характеристикам идлительности течения АГ (Таблица 1).Таблица 1. Клиническая характеристика группПоказателиГруппыГруппа 1(n=52)Группа 2(n=44)Здоровые(n=30)p<0,05Возраст, летПолмужчины/женщиныОфисные САД, ммрт.

ст./ДАД, мм рт.ст.36 (25 - 50)26/2636 (25 - 50)27/1738 (34 - 50)18/12N/S147 (143 - 152)/92(86-96) *1,5 (0,6 - 2,8)118 (114122)/75 (71 - 79)-p<0,05Длительность АГ,летИМТ, кг/м²144 (142 150)/90 (85-98) *1,4 (0,8 - 2,3)Обхват талии, смГлюкоза, ммоль/лОХС, ммоль/лТГ, ммоль/лЛПВП, ммоль/л27,2 (24,4 -27,7) 26,8 (23,2 27,5)95 (76,0 - 98,0) 92 (73,0 89,0)4,5 (3,8 - 5,0)4,3 (3,5 - 4,8)5,14 (4,58-5,2)5,10( 4,295,43)1,32 (0,75-2,90) 1,27 (0,971,57)1,35 (1,18 - 1,6) 1,32(1,14 1,61)N/S25,8 (23 N/S27,5)88 (75,0 - 90) N/S4,4 (3,5 - 5,2) N/S4,8( 4,29-5,4) N/S1,22 (0,87N/S2,5)1,4 (1,1 - 1,6 ) N/S44Продолжение таблицыЛПНП, ммоль/лЛПОНП, ммоль/лОбщий белок, г/лМочевина, ммоль/лКреатинин,мкмоль/лКалий+, ммоль/лНатрий+, ммоль/лКДР, ммКСР, ммФВ ЛЖ, %Масса миокардаЛЖ, г3,01 (2,4 - 3,96)3,05 (2,4 3,81)0, 53 (0,48-1,12) 0,52 (0,51,07)81 (72 - 85)80 (69 - 85)5,8 (4,3 - 7,1)5,4 (4,2 6,8)80 (66 - 99)77 (64 - 98)3,9 (3,7 - 4,6)4,2 (3,74,8)142 (137-147)140 (137145)48,0 (47,0-49,0) 47,0 (43,549,5)33,0 (32,0-35,0) 33,0 (28,533,5)62,5(61,0-65,01) 63,0(59,565,5)187(170,3 - 207) 180,9(164195,7)2,85 (1,4 - 3,8) N/S0,56 (0,5-0,97) N/S76 (65 – 92)5,5 (4,3 - 6,5)N/SN/S75 (64 - 96)N/S4,3 (3,8-4,7)N/S140 (138-144) N/S46 (44-48)N/S32 (29-34)N/S63,2(59-64)N/S182(165-198)N/S* Различия достоверны с группой контроля (p < 0,05).