Диссертация (Изучение гипотензивных эффектов антагонистов кальция у солечувствительных больных артериальной гипертонией), страница 3

Результатыисследования DASH с участием 412 добровольцев выявило, чтособлюдение низкосолевой диеты в течение месяцасопровождалосьснижением диастолического и систолического АД [103]. ИсследованиеТОNE с участием 975 больных АГ пожилого возраста так же выявилоболее высокую эффективность гипотензивных препаратов на фоненизкосолевой и низкокалорийной диеты [211].Влияние пола изучено меньше. Почти все эпидемиологическиеисследования показывают, что потребление соли у мужчин больше, чем уженщин. Этот факт объясняют большим потреблением пищи, чтосуммарно увеличивает количество потребляемой соли [44, 59].Проведенный метаанализ GenSalt показал, что у женщин отмечаютзначительный коэффициент регрессии АД на экскрецию соли посравнению с таковым у мужчин [139].

В исследованиях, включавших лиц с15нормальным АД, с использованием модели умеренного сниженияпотребления соли показано, что женщины более чувствительны к соли,чем мужчины [112, 157].У пожилых пациентов отмечается повышенное потребление соли. Вто же время натрийуретическая активность у пожилых людей снижается,следствием чего, является задержка натрия в организме, приводящая кросту активности РААС и повышению АД. Исследования подтверждаютвлияние возраста на солечувствительность [141, 172, 186, 188, 201, 202].Исследование Intersalt выявило, что взаимосвязь между повышением АД ипотреблением натрия, увеличивается с возрастом и более выражена впопуляциях с ИППС. Повышенная солечувствительность пожилыхопределяет, в первую очередь, повышение САД [127, 170].В постменопаузе у женщин наблюдается склонность к развитию АГ,при повышенном потреблении натрия отмечается задержка жидкости сформированием отечности лица и рук, возникают гипертензивные кризыводно-солевоготипа.Всеэтосвидетельствуеторазвитиесолечувствительности в постменопаузальном периоде.

Эти процессыобусловлены изменением гормонального статуса иснижением уровняэстрогенов. Эстрогены, активно участвуют в регуляции АД, блокируюткальциевыеканалы,воздействуютнаспецифическиерецепторысосудистойстенки, оказывают вазодилатирующий эффект.Снижениеэстрогенов приводит к задержке натрия, нарушению баланса междуоксидомазотаиангиотензинномII,нарушениюцентральнойгемодинамики и повышению сосудистого тонуса, и, как следствие,развитию АГ [121].

Прогестерон обладает анти альдостероновымэффектом, снижает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, обладаеттак же вазодилатирующим эффектом. Возрастное снижение уровнятестостерона так же способствует развитию АГ [53, 67].161.1.2. Патогенетические аспекты развития солечувствительнойартериальной гипертонииОсновной функцией натрия является регуляция объема внеклеточнойжидкости, регуляция осмотического давления, участие в проведениивозбуждения в нервных и мышечных клетках, формирование щелочногорезерва крови и транспорт ионов водорода. Количество натрияворганизме зависит как от уровня потребления, так и от регулирующихсистем:ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы,антидиуретического и предсердного натрийуретического гормонов. Принормальном функционировании систем, выведение натрия соответствуетего поступлению, при увеличении потребления натрия, увеличивается егоэкскреция.

В 1987 г. физиологом A. Guyton с коллегами было проведеноряд исследований, которые показали, что у больных АГ для выведениянатрия и воды в таком же объеме, как и у здоровых людей необходимобольшеедавление,котороеноситкомпенсаторныйхарактердляподдержания нормального водно - электролитного баланса в организме[112]. Таким образом, для адекватного выведения натрия из организма,особенно при ИППС, необходимо более высокое АД. Это явление носитназвание «давление - натрийурез» и работает только при неповреждѐнныхпочках.

Солечувствительная АГ может быть связана с нарушением балансаэтого механизма [95, 106].У больных солезависимой АГ происходит нарушение водно электролитногобалансаинаблюдаетсяболеевысокийобъѐмциркулирующей крови из - за неадекватной реабсорбции ионов натрия вканальцах почек, что стимулирует секрецию определѐнных пептидов(вазопрессин, окситоцин и др.) в гипоталамусе, а также мозговогонатрийуретическогопептидавлияющихнанатрийурез,ингибируяактивность Na+/ К+ - АТФазы [82, 104].

Это ведѐт к увеличениювыделения из организма воды и ионов натрия почками, задерживая при17этом их в артериях и артериолах. Так дигиталисоподобное действиепептидов способствует увеличению ионов кальция внутри клетки,повышая тем самым тонус гладкомышечных клеток сосудистой стенки,что увеличивает сосудистое сопротивление, ведущее к эндотелиальнойдисфункции [79, 83, 158].ИППС активизирует и запускает сложный механизм, который ведѐт кнеобратимымпоследствиям.Начинаетусиливатьсякровоток,чтоспособствует возрастанию стресс нагрузки на эндотелий, происходитактивация симпатической нервной системы и стимуляция адренергическихрецепторов [79, 83, 102, 108, 111, 138, 158].

Считается, что на развитиесолечувствительности могут оказывать влияние такие факторы, какснижение активности ренина плазмы и концентрации альдостерона,низкийуровенькалликреина,уменьшениепредсердногонатрий-уретическогопептидаиснижение концентрации эндотелина и оксида азота,продукциидопаминапридефектевнутрипочечнойдопаминергической системы и синтеза вазодилататорных простагландиновв почках. Кроме этого могут влиять и другие факторы: активациясимпатическойнервнойсистемыистимуляцияадренергическихрецепторов, инсулинорезистентность или нарушение внутриклеточногоионного транспорта [7, 105, 106, 124].По исследованиям некоторых авторов повышенное потреблениенатрия ингибирует выработку предсердного натрийуретического пептида,которыйявляетсяфизиологическимантагонистомРААСиантидиуретического гормона [102].

Он оказывает прямое влияние нанадпочечники, снижая выработку альдостерона, который усиливаетреабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, что ведѐт кувеличениюОЦКвсосудах.Подавлениепредсердногонатрийуретического фактора ведѐт к снижению скорости клубочковойфильтрации.Нарушаетсястимуляциякининовойсистемыпочек,обладающей вазодилатирующим эффектом [7, 138]. Кальций начинает18выходить из клеточных депо и активировать протеинкиназуС. Далеезапускается механизм активации белков клеточного стресса и апоптоза(протеинкиназыр38ир42/р44экстрацеллюлярнойсигнальнойпротеинкиназы). Происходит фосфорилирование факторов транскрипцииАТФ2, Elk1(фактора транскрипции онкогенов) и АР1 (активирующегопротеина).

Повышается концентрация трансформирующего фактора ростаβ, активируются его рецепторы и внутриклеточные сигнальные молекулыSmad2 и Smad4, трансдуцирующие внеклеточные сигналы в ядро, гдепроисходит транскрипция гена, усиливающего гипертрофию сосудистойстенки[13,202,203].Такжерядавторовполагают,чтосолечувствительность и, как следствие ИППС, является результатомнарушенияфункцийэндотелия,вырабатывающегонедостаточноеколичество эндогенного оксида азота, который является вазодилататором ивлияет на натрийурез, в норме усиливающий его [79, 108, 158]. Естьданные, что высокосолевая диета ведѐт к снижению выработки оксидаазота из - за врождѐнной неспособности регулировать этот процесс усолечувствительных больных АГ [108].

Главная роль эндотелия сосудовзаключается в поддержании гомеостаза, он регулирует вазодилатирующуюи вазоконстриктурную системы, синтез и ингибирование факторовпролиферации и фибринолиза, агрегацию тромбоцитов и выработку про и противовосполительных факторов [12]. Эндотелиальная дисфункция это дисбаланс между этими системами, механизм которого до конца неизвестен [36, 109, 198]. По мнению некоторых авторов основнымипричинами нарушения баланса, являются факторы риска ССЗ, одним изкоторых является повышенное потребление поваренной соли [6, 21].1.1.3. Особенности течения солечувствительной артериальнойгипертонииУ солечувствительных пациентов, отвечающих повышением АД на5 % и более на солевую нагрузку, в сравнении с солерезистентными, у19которых практически отсутствуют изменения АД на соль, определяетсяболее высокий уровень АД, а так же тенденция к развитию резистентнойгипертонии.связываютУвеличениесАДнедостаточнойсолечувствительныхвазодилатациейпациентовпочечныхсосудовАГиснижением активности РААС под действием натрия, и как следствие,снижениеактивностисолечувствительнойренинаАГплазмы[102].исследователиУвыявилибольныхснарушениевариабельности АД - склонность к нарушению циркадного ритма.

Средипациентов преобладают (51 %) "non - dipper", в то время как средисолерезистентных отсутствие ночного снижения АД отмечено только у37% гипертоников. Изменение диеты в сторону снижения потреблениянатрия переводит солечувствительных гипертоников из "non - dipper" в"dipper" [4, 52].

У солечувствительных больных АГ чаще, чем усолерезистентных,нарушаетсядиастолическаяфункциясердца,развивается гипертрофия левого желудочка, возрастает риск ОНМК (на32% при сопутствующем ожирении), а так же риск смертности в 1,7 раз[61, 142, 204]. Увеличение потребления соли, независимо от повышенногоАД, влияет на регуляцию гемодинамики: увеличивает жесткость артерий,увеличивает содержание жидкости вовнеклеточном пространстве,повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, влияет наремоделирование сосудов [161].

У солезависимых гипертоников так жеотмечается снижение эндотелиальной активности: снижение эндотелина 1, Е - селектина и другие признаки эндотелиальной дисфункции [59, 108].Однаконевсеисследованиявыявляютвзаимосвязьмеждусолечувствительностью и подъемом АД. В то же время при отсутствииассоциации солечувствительности с АД в исследовании у мужчинвыявлена взаимосвязь высокого ПВЧПС с толщиной комплекса интима медиа общей сонной артерии, а так же с развитием ГЛЖ [59]. Больные свысокимПВЧПСчащегиперхолестеринемию [16].имелиотягощеннуюнаследственностьи20В ряде исследований выявили ассоциацию солечувствительной АГ сгиперинсулинемиейиинсулинорезистентностью.Гиперинсулинемияприводит к активации РААС, усиливает реабсорбцию натрия в почечныхканальцах и задержке натрия в организме.