Диссертация (Робот-ассистированная резекция почки)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А. И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиПРОКОПОВИЧ МАКСИМ АЛЕКСАНДРОВИЧРОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ14.01.23 – Урология (медицинские науки)14.01.12 – Онкология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:академик РАН,доктор медицинских наук,профессор Д. Ю. Пушкарьдоктор медицинских наук,профессор В.Ю. СельчукМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений .................................................................................................... 4Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕСТО РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙРЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ ........................................ 91.1 Онкологические и функциональные результаты нефрэктомии и резекциипочки ............................................................................................................................ 91.2 Онкологические и функциональные результаты для опухолей Т2 ............... 10ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ................................................................

322.1. Дизайн исследования ......................................................................................... 322.2. Общая характеристика пациентов .................................................................... 332.3 Методы обследования пациентов...................................................................... 412.4. Оценка кривой обучения ................................................................................... 432.6. Оперативное лечение .........................................................................................

442.7.Хирургическая техника ...................................................................................... 442.8. Лапароскопическая резекция почки................................................................. 472.9. Патоморфологическое исследование опухоли почки после резекции ......... 482.10. Методы статистического анализа...................................................................

49Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ......................... 513.1. Сравнение особенностей лапароскопического и робот-ассистированногометодов резекции почки ........................................................................................... 513.1.2. Сравнение послеоперационных показателей при лапароскопической иробот-ассистированной резекции почки ................................................................ 533.1.3. Сравнение послеоперационных осложнений при лапароскопическом иробот-ассистированном методах резекции почки ................................................. 543.2.2.

Сравнительная оценка почечной трифекты в зависимости от локализацииопухоли ...................................................................................................................... 5833.3 Прогностические возможности нефрометрических систем ...........................

613.3.1. Прогностические возможности нефрометрической системы АВС ........... 613.3.2. Прогностические возможности нефрометрической системы RENAL ...... 643.4. Анализ кривой обучения робот-ассистированной резекции почки .............. 693.5. Группировка индивидуальных ответов пациентов на резекцию почки .......

703.5.2 Клинические примеры принадлежности пациентов к различным кластерам..................................................................................................................................... 78Заключение .............................................................................................................. 101ВЫВОДЫ................................................................................................................. 105Практические рекомендации .................................................................................

106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................................... 108Список иллюстративного материала .................................................................... 118Список таблиц .........................................................................................................

121Приложения ............................................................................................................. 1244Список сокращенийСтатистические оценкиX - среднее арифметическое значениеs - стандартное отклонениеr – коэффициент корреляцииR2 – коэффициент детерминациисс – степени свободыF – F-критерийt – t-критерийχ2 – хи-квадрат Пирсонаλ Уилкса – лямбда Уилксар – достоверность различийn – количество наблюденийMin – минимумMax – максимумГБ – гипертоническая болезньСС – сердечно-сосудистаяИМТ – индекс массы телаРАРезП – робот-ассистированная резекция почкиЛРП – лапароскопическая резекция почкиВТИ – время тепловой ишемииХБП – хроническая болезнь почекСКФ – скорость клубочковой фитрацииПКК – почечно-клеточная карциномаРНЭ – радикальная нефрэктомияРП – резекция почкиОПН – острая почечная недостаточностьУЗИ – ультразвуковое исследованиеМСКТ – мультиспиральная компьютерная томография5ВведениеПоследние годы в современной литературе уделяется большое внимание органосохраняющим операциям с применением роботических технологий.

Применение робот-ассистированного подхода является наиболее современным и актуальным направлением в урологии [9, 16].Современная урология, в частности, хирургия почки направлена не только наонкологические результаты, но и на улучшение функциональных показателей. Современная медицина ориентирована на качество жизни пациента [9, 16].Долгое время предпочтение в лечении опухолей почек малого размера отдавалось лапароскопической методике. Впоследствии стали появляться работы, сообщающие о высоких результатах лапароскопической резекции при опухоляхбольшого размера [88].В современной литературе, вопреки противоречивости информации, появляется все больше доказательств преимущества робот-ассистированной резекциипочки.

А в связи с широким внедрением роботической методики необходим подробный статистический анализ успешности операции [75, 38].Большое значение отдаётся нефрометрическим системам, позволяющим прогнозировать исход операции. Вопрос выбора и возможностей той или иной нефрометрической системы остаётся актуальным [23]. Нефрометрические шкалы показывают хорошие результаты со стороны корреляции с хирургическими осложнениями, однако результаты некоторых шкал противоречат другим шкалам, что говорит о недостаточной освещённости вопроса [82].Вопреки повсеместному распространению роботических систем и внедрению их в повседневную практику, мы не нашли работ описывающих показаниядля выбора робот-ассистированного подхода.6Цель исследования:Улучшение результатов резекции почки у больных с опухолями почки с использованием робот-ассистированного подхода.Задачи исследования:Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:1.

Оценить особенности операционных показателей при лапароскопическоми робот-ассистированном подходах.2. Сравнить эффективность методик с использованием почечной трифекты.3. Разработка математических моделей прогнозирования послеоперационных осложнений на основании возможностей наиболее популярныхнефрометрических систем.4.

Проанализировать кривую обучения робот-ассистированной резекциипочки.5. Разработать классификацию риска послеоперационных осложнений на основании интраоперационных параметров.Научная новизнаНа основании собственного исследования выполненного в клинике урологииФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова произведена оценка двух оперативныхметодик. Определены показания к выполнению робот-ассистированной операции.Определены преимущества роботической операции при опухолях разных локализаций.Впервые в России был выполнен анализ эффективности робот-ассистированной резекции почки с использованием критериев почечной трифекты.Определены возможности нефрометрических систем. Выявлена шкала снаиболее высокими прогностическими возможностями.Разработаны формулы прогнозирования предположительного времени тепловой ишемии и объёма кровопотери.Выявлен интраоперационный предиктор послеоперационных осложнений.Создана классификация рисков послеоперационных осложнений.7Выполнен подробный статистический анализ интра- и послеоперационныхпоказателей каждого метода в отдельности.

Найдены предикторы успешностиоперации.Практическая значимостьПравильный выбор хирургического подхода позволит врачам – урологамулучшить результаты лечения опухолей почки. Имея данные о предикторахуспешности операции, возможностях нефрометрических систем, появляется возможность усовершенствования лечебной тактики в послеоперационном периоде.Разработанные модели прогнозирования на базе нефрометрических системрасширили возможности оценки рисков операции.Наличие данных о роли кривой обучения робот-ассистированного подходапозволит оптимизировать учебный процесс, снизив частоту осложнений на этапеосвоения метода.Основные положения, выносимые на защитуРобот-ассистированная резекция почки значительно превосходит лапароскопическую методику в вопросах времени тепловой ишемии.Показатель почечной трифекты при выборе робот-ассистированной резекциипочки существенно выше при всех типах локализации опухоли.Наибольшей чувствительностью обладает нефрометрическая система RENAL.

С использованием уравнений линейной регрессии, базирующихся на значениях нефрометрических систем, возможен расчет предположительного объемаинтраоперационной кровопотери и времени тепловой ишемии.При анализе кривой обучения опытного лапароскопического хирурга продолжительность операции и время ишемии не взаимосвязаны с количеством выполненных операций, в то время как, интраоперационная кровопотеря снижаетсяот операции к операции.Основным интраоперационным предиктором послеоперационных осложнений является объём кровопотери.8Внедрение в практикуПрактические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются вурологических отделениях ГБУЗ ГКБ им.

С.И. Спасокукоцкого Департаментаздравоохранения г. Москвы. Результаты научной работы нашли применение приобучении студентов и врачей-ординаторов на кафедре урологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.Апробация работыОсновные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены наодной научной конференции (XII конгресс российского общества онкоурологов г.Москва, 5-6 октября, 2017 г.) и получили отражение в трех научных публикациях,которые опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.ПубликацииПо теме диссертационного исследования опубликовано 3 печатные работы вжурналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 125 страницах, в 3 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами.