Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 7

Г.,Синицын В. Е., Григорьев Н. А., 2005). В литературе сведения обэффективности МРТ противоречивы. Если эффективность МСКТ с КВ вдиагностике различной патологии ЛМС и мочеточников в работахоценивается высоко – до 95–100 % (Cadeddu J. et al., 1997; Cowan N. C., 2012;Agha M., 2018), то возможности мпМРТ в отношении патологиимочеточниковизученынедостаточно,показателиэффективностиразличаются в зависимости от характера патологических изменений. Так,мпМРТ демонстрирует высокие результаты в диагностике ретенционныхизменений мочевых путей: чувствительность – 100 %, специфичность – 95,3%, точность – 95,6% (Battal B. et al., 2011), но более низкие в отношенииуротелиальных новообразований: чувствительность – 76 %, специфичность –82 % (Wu G. U. et al., 2014), уступая КТУ.ВозможностимочеточниковМРУвдиагностикеисследованызаболеванийнедостаточно.иповрежденийБольшинствоработрассматривают МРУ в комплексе с другими методиками (Громов А.

И.,Буйлов В. М., 2011; Wu J. Y. et al., 2014; Kadam D., Dhok A. et al., 2019) либоне уделяют отдельного внимания патологии мочеточников, описывая МРсемиотику заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы(Чураянц В. В., Божко О. В. и др., 2013). Единичные работы посвященыаспектам применения именно МРУ (Leyendecker J. R. et al., 2011; Sudah M. etal., 2016), хотя для определенных группа пациентов с вовлеченностьюмочеточникаименноМРУявляетсяметодикой,позволяющейнепосредственно визуализировать патологию (Leyendecker J.

R. et al., 2011;Chung A. D., Shieda N. et al., 2016). Важнейшим преимуществом мпМРТявляется отсутствие ионизирующего излучения, что определяет безопасностьприменения методики у беременных пациенток, детей, у больных,37нуждающихсявдинамическихисследованиях(примногократномповторении до и после хирургического вмешательства) (Cohen M. et al., 2002;Caraveli M. et al., 2013). Так, во время беременности у 62 % пациентоквыявляется физиологический гидронефроз вследствие компрессии среднейтретимочеточникаувеличеннойматкой,чтовизуализируетсяприбесконтрастной МРУ (Spencer J.

A. et al., 2004). По сравнению с МСКТ МРТс контрастированием предпочтительнее при нарушении функции почек инепереносимости йодсодержащихКВ. Бесконтрастная МРУ являетсянеинвазивной, удобной для пациента и экономически обоснованнойметодикой, однако не вполне ясны ситуации, в которых было бы оправданоприменение только бесконтрастной МРУ как исследования первого ряда.

Вбольшинстве учреждений круглосуточная МРТ недоступна. МСКТ с КВблагодаря высокой чувствительности и специфичности занимает ведущиепозиции в диагностике патологии ВМП (Cowan N. C., 2012), именно этуметодику рекомендует Европейская ассоциация урологов при подозрении науротелиальное образование (EAU, 2015). Главные недостатки КТУ –необходимость применения йодсодержащих КВ и существенная дозаионизирующего излучения, в среднем 15–35 мЗв (в зависимости отколичества фаз сканирования и настроек томографа), что в 3–4 разапревышает дозу излучения при ЭУ (Yossepowitch O. et al., 2004) и в 10 раз –естественное ежегодное воздействие (Aldrich J. E. et al., 2006). В литературеописаны пути снижения лучевой нагрузки, такие, как применение методики«сплит-болюс» и двухэнергетического сканирования, однако на практике онинеимеютдостаточногораспространения,поэтомунеобходимостьдинамического наблюдения по-прежнему подвергает пациента серьезномуионизирующему излучению.

Таким образом, несмотря на опыт примененияМСКТ и МРТ в диагностике заболеваний ВМП, их сравнительнаядиагностическая эффективность в выявлении патологических изменениймочеточников изучена недостаточно.38Методика ЭУ традиционна, хорошо изучена, широко распространена ивследствие этого именно рентгеновское исследование МП часто становитсяпервым лучевым тестом пациента в лечебном учреждении. Данный подходможет быть излишне времязатратным и малоэффективным, учитывая, чтовыполнениеЭУтребуетподготовки(выявлениявозможныхпротивопоказаний и освобождения кишки во избежание искажений наснимках)инепозволяетвыявитьвозможнуюсопутствующуювнутрибрюшную патологию, многим из этих пациентов для уточненияхарактера изменений впоследствии назначается КТУ.УЗИпозволяетотобразитьЛМСсвысокойточностьюиспецифичностью (Васильева М.

А., Пензина А. О., 2013), однаковизуализация мочеточников, особенно в средней трети, вызывает трудностии, как правило, требует специальной подготовки, обычно это внутривенноевведение фуросемида для расширения МП. Результат УЗИ во многом зависитот квалификации врача и антропометрических параметров пациентов (утучных пациентов исследование малоэффективно). В специфических случаяхданные о чувствительности УЗИ противоречивы: так, чувствительность УЗИв выявлении нефролитиаза у беременных пациенток варьирует от 34 до 92,5% (Patel S.

J. et al., 2007).Среди специалистов нет единого мнения, какое лучевое исследованиепредпочтительнее при заинтересованности верхней, средней или нижнейтрети мочеточника, что подвергает пациента лишним процедурам исопряжено с дополнительными временными затратами, в связи с чемпредставляется целесообразным уточнение подхода по выбору методавизуализациимочеточнике.взависимостиотуровнялокализацииизмененийв39Глава 2. Методики исследования и общая характеристикаматериала2.1. Общая характеристика клинического материалаВ исследование включены 149 пациентов, наблюдавшихся по поводузаболеванийВМПвГБУЗ«Городскаяклиническаябольницаим.С.

И. Спасокукоцкого ДМЗ», ГБУЗ «Городская клиническая больница им.С. С. Юдина ДМЗ» и Отраслевом клинико-диагностическом центре ПАО«Газпром» в период с 2014 по 2018 г. Всем пациентам проведенокомплексноелучевоеобследование.Отборвгруппынаблюденияосуществлялся по определенным критериям.Критерии включения в группу исследования:1) мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет;2) пациенты с заболеваниями и повреждениями ЛМС и мочеточников (втом числе их устьев) в анамнезе;3) пациентыпослеоперативноговмешательстванаВМП,ассоциированного с мочеточниками.Критерии исключения из исследования:1) пациенты с воспалительными и травматическими изменениямипаренхимы почек, не сопровождавшимися изменениями со сторонымочеточников;2) пациентысзаболеваниеммочевогопузырябезпатологиимочеточников;3) пациенты, которые не могли пройти все стадии или отказывались отучастия в исследовании, в том числе с системными заболеваниями,противопоказаниями к проведению КТУ (пациенты с невозможностьюиспользования ионизирующего излучения или с неудовлетворительнойфункцией почек, имевшие СКФ < 30 мл/мин) и противопоказаниями кМРУ (наличие у пациента водителя сердечного ритма, кохлеарныхимплантатов, ферромагнитных хирургических клипс, пациенты с40выраженным болевым синдромом, не способные выполнять 15секундную задержку дыхания).НапервомэтапедляразработкиоптимальногопротоколаМР-сканирования пациентов с патологией мочеточников были дополнительнообследованы 20 здоровых волонтеров в возрасте 20–30 лет, из них 50 %мужчины, 50 % – женщины.

Данные исследования проводились для отбораоптимальных МР-последовательностей, отработки методики бесконтрастнойМРУ – для нее были выбраны быстрые последовательности HASTE (наоснове Т2-ВИ). Полученные результаты не учитывались при статистическойобработке данных пациентов с патологией ВМП.Врезультатеклинико-лабораторногоилучевогообследованияпатологические изменения мочеточников выявлены у 149 человек (88,2 %),подтвержденырезультатамиоперативныхвмешательствдинамическогонаблюдения.Распределениепациентовисвходепатологиеймочеточников по полу и возрасту показано в табл. 2.1.Таблица 2.1.Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста (n = 149)Возраст, летМужчиныЖенщиныАбс.%Абс.%18–2021,442,720–39128,03120,840–592617,53523,560–791711,41812,0Старше 8010,732,0Возрастной диапазон находился в пределах от 18 до 86 лет, среднийвозраст составил 51,3 ± 9,6 года, индекс массы тела – 25,6 ± 3,6, средняяпродолжительностьзаболеваниясоставила3,5±обследованных превалировали женщины: 61,1 % (n = 91).4,8года.Среди41Лица трудоспособного возраста (п.

1 ст. 7 Федерального закона отрудовых пенсиях в Российской Федерации № 173-ФЗ от 17 декабря 2001 г.(женщины – от 16 до 54 лет, мужчины – от 16 до 59 лет) составили 71,8 % (n= 107), что делает данную группу социально значимой. Доля пожилыхпациентов (с 60 до 74 лет) – 19,5 % (n = 29).Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от характерапатологических изменений мочеточников с точки зрения лучевой семиотики(табл. 2.2.).Таблица 2.2.Распределение пациентов по патологиям (n = 149)Тип патологииАбс.%Ятрогенные стриктуры мочеточника (в том числе постлучевые)3752,1Ятрогенные стриктуры, осложненные мочеполовыми свищами912,7Ятрогенные стриктуры, осложненные острым пиелонефритом(в том числе у беременных пациенток)79,8Поствоспалительные стриктуры мочеточника811,3Амилоидоз ВМП11,4Стриктуры вследствие аномалии развития (на фоне утолщениястенки, перегиба (в том числе при удвоении и расщеплениимочеточников); уретероцеле и дивертикулы912,7Стриктуры различного генеза (71; 47,6 %)Внутрипросветные причины урообструкции (49; 32,9 %)Мягкотканые опухоли мочеточника и лоханки1224,6Конкремент мочеточника3367,4Мицетома12,0Сгусток крови24,0Фиброэпителиальный полип12,0Опухоль органов малого таза (вовлечение мочеточника)2482,8Метастазы в лимфоузлы (вовлечение мочеточника)13,5Сдавление мочеточника увеличенной маткой при беременности413,7Сдавление мочеточника извне (29; 19,5 %)42Среди пациентов с ятрогенными стриктурами преобладали женщины(81,1 %; n = 30).Оценивался также уровень локализации изменений мочеточников –показано в табл.