Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет им. А. И. Евдокимова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиДавыдова Екатерина СергеевнаКомпьютерная томография и мультипараметрическая магнитнорезонансная томография в диагностике заболеваний и повреждениймочеточников14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия(медицинские науки)Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЕ.

А. ЕгороваМосква – 20192ОглавлениеВведениеГлава 1. Современное состояние вопроса применения компьютернойтомографии и магнитно-резонансной томографии в диагностикезаболеваний и повреждений мочеточников (обзор литературы)1.1. Структура заболеваний и повреждений мочеточников поданным российских и зарубежных авторов1.2.Методыдиагностикизаболеваний,ультразвуковоеисследование и экскреторная урография1.3.

Компьтерная томография в диагностике патологиимочеточников1.3.1. Показания к компьютерной томографии1.3.2. Оценка уротелиальных образований, способы повышениякачества изображений при компьютерной томографии1.3.3. Протокол сканирования и пути снижения лучевой нагрузки1.4. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография вдиагностике заболеваний верхних мочевых путей1.5 Нерешенные вопросыГлава 2. Методики исследования и общая характеристика метриала2.1.

Общая характеристика клинического материала2.2. Клиническое обследование и цистоскопия2.3. Лабораторные исследования2.4. Методы лучевого обследования2.4.1. Экскреторная урография2.4.2. Ультразвуковое исследование2.4.3. Компьютерная томография2.4.4. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография2.5. Верификация диагноза2.6. Статистический анализГлава 3. Результаты собственных исследований3.1.

Характеристика причин и уровня патологических изменениймочеточников3.2. Внутрипросветные образования мочеточника3.3. Стриктуры мочеточников3.3.1. Визуализация осложнений посттравматических стриктурмочеточников3.4. Сдавление мочеточников извнеЗаключениеВыводыПрактические рекомендацииСписок литературыПриложение61313182121222631353939424343444445465353555562841041111201351361371583Список сокращенийВМП – верхние мочевыводящие путиДВИ – диффузионно-взвешенные изображенияИКД – карты измеряемого коэффициента диффузииКИН – контраст-индуцированная нефропатияКВ – контрастное веществоКТУ – компьютерно-томографическая урографияЛМС – лоханочно-мочеточниковый сегментМП – мочевые путиМРУ – магнитно-резонансная урографияСКФ – скорость клубочковой фильтрацииТ1-ВИ – Т1-взвешенные изображенияТ2-ВИ – Т2-взвешенные изображенияХПН – хроническая почечная недостаточностьAc (Accuracy) – точностьFLASH – быстрое сканирование с малым углом (Т1-взвешеннаяпоследовательность)GRE – градиентное эхоHASTE – быстрое сканирование с неполным сбором (Т2-взвешеннаяпоследовательность)HU – единица ХаунсфилдаIP (In Phase) – изображения в фазеOP (Opposed Phase) – изображения в противофазеNPV (Negative predictive value) – прогностичность отрицательного результатаPPV (Positive predictive value) – прогностичность положительного результатаSe (Sensitivity) – чувствительностьSp (Specificity) – специфичностьTE – Echo Time, время эхоTR – Repetition Time, время повторения4ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследованияПо данным Федеральной службы государственной статистики, запоследние 20 лет в 2,3 раза возросла заболеваемость болезнями мочеполовойсистемы.

В ряду патологии верхних мочевых путей (ВМП) первичнаяраспространенность новообразований возросла в 2,1 раза. Особенностьюопухолей данной локализации является скудная симптоматика и поздняявыявляемость – в 60 % случаев они диагностируются на III стадии (RoupretM. et al., 2015; Ассоциация онкологов России, Клинические рекомендации,2017).Среди неопухолевой патологии мочеточников преобладают ятрогенныеповреждения, при этом в 73 % последние возникали в ходе гинекологическихвмешательств, в 54 % причиной была гистерэктомия (Пушкарь Д.

Ю. и др.,2013; European Association of Urology, 2015; Buffi N. M. et al., 2017).Подобные травмы представляют особую трудность для диагностики иопасны скоростью и частотой развития серьезных осложнений (КолонтаревК. Б. и др., 2014; Муслимова С. З., 2016). Многие исследователиподчеркивают, что данные о распространенности этих травм занижены таккак распознаются в раннем послеоперационном периоде только в 40 %случаев (Sharp H. T., Adelman M. R., 2016).Ввидутопографо-анатомическихособенностеймочеточниковопределение их патологических изменений при лучевых исследованияхвызывает диагностические трудности.

Выявленный при рентгенологическомисследовании дефект наполнения мочеточника сложно интерпретироватьоднозначно, он может соответствовать конкременту, сгустку крови,фиброэпителиальному полипу, мицетоме, быть проявлением воспалительныхизменений органа или анатомическим вариантом развития (Cowan N. C.,2015; Moore R. et al., 2018).5Ведение пациента с патологией мочевых путей (МП) требуетвизуализации с использованием лучевых методов, позволяющих получитьдостоверное представление о характере изменений и определяющих тактикулечения.

Перед специалистом лучевой диагностики ставятся следующиезадачи: подтвердить наличие патологических изменений мочеточника,оценить локализацию, топографические отношения с другими структурами.Экскреторная урография (ЭУ) – широко распространенная и доступнаяметодикавдиагностикезаболеванийМП.ПроведениеЭУтребуетспециальной подготовки кишки и не позволяет выявить сопутствующуювнутрибрюшную патологию.Ультразвуковоеисследование(УЗИ)относитсяксовременным,доступным методам в оценке состояния МП (Капустин С. В. и др., 2017; TsouD. T., 2017). Важным его преимуществом является отсутствие лучевойнагрузки. Информативность метода может быть ограничена у пациентов сожирением и метеоризмом, также УЗИ неодинаково эффективно дляразличных отделов мочеточника (Емельянова Н.

В. и др., 2013).Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) – в настоящеевремяприоритетныйметодисследованияВМП.Компьютерно-томографическая урография (КТУ) имеет наибольшую по сравнению сдругими лучевыми методами диагностическую значимость в определениипричин гематурии и урообструкции (Васильев А.

Ю., Виноградова О. А.,2017; Климкова М. М., Синицын В. Е., 2017; Roupert M., 2017). В отличие отУЗИ, МСКТ более независима от оператора, однако сопряжена сионизирующим излучением и требует внутривенного введения контрастноговещества (КВ).Степень разработанности темыВопросовозможностииспользованиямагнитно-резонанснойтомографии (МРТ) в диагностике заболеваний и повреждений мочеточниковостается дискутабельным. В ряде работ продемонстрирована высокая6точность МРТ (91,3–96,8 %) в выявлении опухолей почек, в том числе настадии T1a (88,2 %) (Cornelis F. et al., 2014; Kim J. H. et al., 2016; Galmiche C.et al., 2017).

В то же время в литературе отсутствуют данные обэффективности МРТ в диагностике патологии мочеточников, установлениипричин урообструкции неопухолевого генеза, определения характераизменений мочеточников и окружающих структур после повреждений.ИспользованиесовременныхМР-систем,позволяющихвыполнятьмультипараметрическую МРТ (мпМРТ), включающую в себя кроме Т1- и Т2ВИ, импульсных последовательностей с жироподавлением, динамическоеконтрастное усиление, получение диффузионно-взвешенных изображений(ДВИ), карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), а также методикуМР-урографии (МРУ), значительно расширяет возможности метода. МРТ несопровождается лучевой нагрузкой на пациента и не требует обязательноговведения КВ, что особенно важно для пациентов с отягощеннымаллергологическим анамнезом и нарушениями функции почек (ДмитращенкоА.

А. и др., 2016; Рубцова Н. А. и др., 2016; Давыдова Е. С., Егорова Е. А.,2018), после трансплантации почки (Cova M., 2015). Однако МРисследование продолжительно по времени, чувствительно к двигательнымартефактам, является относительно дорогостоящим. На сегодняшний день ненакопленширокийопытегоиспользования,методикаМРУнеунифицирована, нет единого протокола исследования и интерпретацииполученных результатов.Ожидаемые данные о сравнительной эффективности МСКТ и мпМРТ ввыявлении заболеваний и повреждений мочеточников позволят разработатьоптимальные схемы обследования в зависимости от вида и предполагаемойлокализации патологии, сократив время диагностического поиска и снизивлучевую нагрузку на пациента.7Цель исследованияИзучить роль и место мультисрезовой компьютерной томографии имультипараметрической магнитно-резонансной томографии в алгоритмеобследования пациентов с повреждениями и заболеваниями мочеточников.Задачи исследования:1.Изучить частоту и структуру повреждений и заболеваниймочеточников на различных уровнях.2.Наосновепринциповдоказательноймедициныпровестисравнительный анализ эффективности лучевых методов в диагностикезаболеваний и повреждений мочеточников.3.Определить роль и место МСКТ и мультипараметрической МРТ(с методикой МРУ) в алгоритме диагностики пациентов с заболеваниями иповреждениями мочеточников.4.Разработатьнаиболееоптимальныесхемыобследованияпациентов с патологией мочеточников в зависимости от ее вида илокализации.Научная новизна исследованияВпервые на основе анализа клинического материала был сформировани представлен перечень МР-симптомов повреждений и заболеваниймочеточников, разработан протокол мпМРТ для обследования пациентов спатологией мочеточников, включающий нативную и постконтрастную МРУ.Впервые проведен сравнительный анализ эффективности различныхлучевых методов и методик (ЭУ, УЗИ, МСКТ и мпМРТ с методикой МРУ) вдиагностике патологии мочеточников.