Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 2

Определено влияние этиологии илокализации патологии ВМП на выбор схем лучевого обследования.8Практическая и теоретическая значимость работыИзученные возможности лучевых методов и методик в диагностикепатологии ВМП позволят внедрить в практику и шире использовать мпМРТ(с методикой МРУ) в комплексном лучевом обследовании пациентов сзаболеваниями и повреждениями мочеточников. Показаны роль и местомпМРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты УЗИ и МСКТне позволили однозначно определить причины урообструкции. У пациентов,имеющих противопоказания к введению рентгеноконтрастных средств ивоздействию ионизирующего излучения, методика бесконтрастной МРУможет быть эффективной альтернативой рентгеновских методов (ЭУ иМСКТ)вустановлениилокализацииипротяженностиизменениймочеточников.Методология и методы исследованияДизайн диссертации выполнен в виде сравнительного исследования сиспользованиемклинических,лабораторных,инструментальных,аналитических и статистических методов.Диссертационная работа выполнена в несколько этапов:1.

Изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме.2. Проведение всем пациентам по клиническим показаниям ЭУ и/или УЗИ.По результатам клинико-лучевого обследования выделены 3 группыпациентов по причинам урообструкции: со стриктурами мочеточниковразличного генеза, с внутрипросветными причинами урообструкции игруппа больных со сдавлением мочеточников извне. После этого в 98,7 %выполнена МСКТ, в 92,6 % – МРТ.3. Клиническое и лучевое динамическое наблюдение, по результатамкоторых уточнялся характер патологического изменения мочеточника:тип внутрипросветного включения (первичные уротелиальные опухоли,сгусткикрови,полипы,числоилокализацияконкрементов),9протяженность выявленных сужений ВМП, вовлечение мочеточников вопухолевые процессы малого таза. Отдельно в динамике наблюдалиосложнения: мочеполовые свищи, развитие пиелонефрита на фонеятрогенных травм мочеточников.4.

Проведение статистической обработки полученных данных и обобщениерезультатов исследования.5. Всего было обследовано 149 пациентов с патологией мочеточников. Напервичном этапе по клиническим показаниям всем выполнено первичноелучевое исследование: ЭУ и/или УЗИ, ЭУ – в 77,2 % (n = 115), УЗИ – в77,9 % (n = 116). Затем в 98,7 % (n = 147) выполнена МСКТ, в 92,6 % (n= 138) – МРТ.Основные положения, выносимые на защиту диссертации1.

МСКТ с внутривенным контрастным усилением является методикойвыбора у пациентов с заболеваниями и повреждениями мочеточников. МСКТдолжна применяться на первом этапе диагностики после УЗИ, заменяя ЭУ,так как менее продолжительна по времени, позволяет одновременно оценитьпочечную паренхиму, просвет и состояние стенки мочеточников.2. Для выявления патологии на уровне верхней и средней третимочеточника диагностическая эффективность МСКТ и мпМРТ сопоставима.3. При исследовании нижней трети мочеточника мпМРТ являетсяэффективнойальтернативойМСКТиУЗИ,позволяядостоверновизуализировать устья мочеточников и окружающие органы малого таза.4.

МпМРТ (с МРУ) может рассматриваться как приоритетная методикапри обследовании пациентов с противопоказаниями к исследованию, котороесопряженосионизирующимизлучениеми/илинеобходимостьювнутривенного контрастного усиления.5. Учитываяотсутствиелучевойнагрузкиивысокоекачествоизображений, использование мпМРТ предпочтительно для динамического10контролярезультатовлеченияприповрежденияхизаболеванияхмочеточников.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты диссертационного исследования внедрены в лечебныйпроцесс ГБУЗ «Городская клиническая больница им.

С. И. СпасокукоцкогоДепартамента здравоохранения г. Москвы», ГБУЗ «Городская клиническаябольница им. С. С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы», впрактическую работу Отраслевого клинико-диагностического центра ПАО«Газпром» и в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО«Московский государственный медико-стоматологический университет им.А. И.

Евдокимова» Минздрава России.Апробация работыДиссертационная работа апробирована и рекомендована к защите насовместном заседании кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО МГМСУим. А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 189 от 10 сентября2019 г.).Обсуждение основных положений диссертационной работыОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на:Юбилейном Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов итерапевтов – 2016 (Москва), XII Всероссийском национальном конгресселучевых диагностов и терапевтов – 2018 (Москва), заседании Обществарентгенологов, радиологов и специалистов ультразвуковой диагностикигорода Москвы (май 2018), XI Международном конгрессе «Невскийрадиологический форум – 2019» (Санкт-Петербург).11Связь работы с научными программами, планамиДиссертационная работа выполнена в соответствии с научноисследовательскими программами кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВОМГМСУ им.

А. И. Евдокимова Минздрава России «Инновационные итрадиционныелучевыетехнологиивклиническойпрактике»(государственная регистрация №114112840044).Тема диссертации утверждена на заседании совета стоматологическогофакультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России(протокол № 10 от 11.06.2019 г.).Клиническое исследование в рамках диссертационной работы одобреномежвузовским комитетом по этике при ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И.Евдокимова Минздрава России (протокол № 06-19) от 13.06.2019 г.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения, результаты и выводы диссертации соответствуютпаспорту специальности 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия.Личный вклад автораАвтором сформулированы цели и задачи исследования, личновыполнено лучевое обследование 149 пациентов с патологией мочеточников,включая МР- и КТ-исследования, детально изучены результаты УЗИ иэкскреторных урограмм. Было проведено исследование по всем разделамдиссертации, определен объем и методика исследований, собраны ипоследовательно проанализированы результаты.Достоверность результатов исследованияДостоверностьрезультатовподтверждаетсядостаточнымхирургическихвмешательств,диссертационногоколичествомнаблюдений,динамическимисследованиярезультатаминаблюдением.Научные12положения, выводы и практические рекомендации, представленные вдиссертации,основанынафактическихприведенныхтаблицахирисунках,данных,анализпредставленныхкоторыхпроведенвсиспользованием статистических методов.Публикации по теме диссертационной работыПо теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, изкоторых 6 – в российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАКпри Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации.Получено«Методикасвидетельствоомагнитно-резонанснойрегистрацииурографиивэлектронногоресурсадиагностикепричинурообструкции на мочеточниковом уровне» в ФГБНУ «Институт управленияобразованием Российской академии образования» ОФЕРНиО № 23661 от15.06.2018 г.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 158 страницах машинописного текста,состоитизвведения,3глав,заключения,выводов,практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 64 отечественных и 123иностранных автора, содержит 16 таблиц, 58 рисунков и 1 приложение.13Глава 1.

Современное состояние вопроса о применениикомпьютерной томографии и мультипараметрической магнитнорезонансной томграфии в диагностике заболеваний и повреждениймочеточников (аналитический обзор литературы)1.Структура заболеваний и повреждений мочеточников поданным российских и зарубежных авторовСтатистическиеданные,представленныеФедеральнойслужбойгосударственной статистики (Доклад о заболеваемости населения поосновным классам болезней, 2017) свидетельствуют о том, что уровеньраспространенности патологий мочеполовой системы остается в последниегоды сходным, за последние 5 лет составил 11 718,7 на 100 тыс.

человек.Одновременно отмечается тенденция к увеличению числа злокачественныхновообразований мочевого пузыря и почек – с 12,7 тыс. и 15,7 тыс.заболевших в 2012 г. до 16,5 тыс. и 23,9 тыс. в 2017 г. соответственно. Ксожалению,вРФотдельныйрегистрпатологическихизменениймочеточников отсутствует. При этом по данным литературы уровеньпятилетней выживаемости больных с уротелиальными образованиямимочеточников на 10-20 % ниже, чем при аналогичных стадиях заболеваний слокализацией на уровне почечных лоханок (National Cancer Institute, USA).Выявленное при лучевом обследовании нарушение проходимостимочеточникаможетиметьдоброкачественнуюилизлокачественнуюприроду, быть обусловлено экстра- и внутрипросветными изменениями.Выделяют первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) причиныурообструкции. К первичным можно отнести врожденные анатомическиеварианты самого органа, такие, как уретероцеле, рубцовые изменения стенкимочеточника из-за имеющихся наследственных аномалий, сосудистыеконфликты (сдавление мочеточника при пересечении с кровеноснымисосудами, например, с добавочной почечной артерией).

Такие состояниячасто выявляются еще в детском возрасте. Приобретенные стриктуры14многочисленны, их можно разделить по причине обструкции на внутренниеи внешние. Внутренние стриктуры могут быть вызваны онкологическимпроцессом(например,первичныйуротелиальныйрак),являтьсяпоследствиями перенесенной мочевой инфекции (туберкулез, гонорея) илипассажаконкремента.Внешниестриктурыформируютсявследствиесдавления мочеточника патологическим процессом извне (опухолями малоготаза,увеличеннымилимфатическимиузлами,втомчислеприретроперитонеальном фиброзе – с разрастанием фиброзной ткани иразвитием компрессии мочеточника). S.

Kachrilas et al. (2013) из Лондонскогокоролевского госпиталя предложили собственную классификацию стриктурмочеточника,взявзаосновуприродустриктурыивовлеченностьмочеточникового просвета. Классификация выделяет злокачественные идоброкачественные стриктуры, указывая, обусловлена ли стриктура внешнейкомпрессией или сужением просвета. Так, среди злокачественных стриктур,развившихся из-за компрессии извне, авторы описывают гинекологическиезлокачественныеопухоли,ассоциированнуюсмочеточникаонкологией;вследствиепереходноклеточныйколоректальныйраксредизлокачественногомочеточникаирак,причинлимфаденопатию,суженияпросветановообразованияотмеченыопухолималоготаза.Ксуживающим просвет мочеточника доброкачественным причинам отнесеныинфекции, травмы, последствия лучевой химиотерапии, уретеролитиаз, кпричинам внешней компрессии – идиопатический ретроперитонеальныйфиброз и эндометриоз (Kachrilas S.