Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 9

Протоколсканирования, параметры сканирования были предварительно отработаны нагруппе добровольцев (см. раздел 2.1). Разработанный протокол мпМРТ (с48методикойМРУ)былнаправленнарешениезадачиоптимальнойвизуализации мочеточника, в том числе его средней трети.Перед исследованием выполнялся комплекс мероприятий:– для заполнения полых мочевых органов и лучшей их визуализации за1 ч до исследования пациенту рекомендовали выпить 250–300 мл питьевойнегазированной воды.

Вопрос о должном заполнении мочевого пузырярешался индивидуально, так как иногда переполненный мочевой пузырьвызывал слишком сильные позывы к мочеиспусканию, приводил кбеспокойному поведению больного и тем самым провоцировал двигательныеартефакты на изображениях;– с пациентом проводилась краткая беседа о проведении исследования,выявлялись возможные противопоказания, при необходимости введения КВпациенту объяснялась целесообразность и процедура его введения, пациентподсписывал согласие на проведение исследования;– пациента просили оставить все металлические предметы, включаяключи, монеты, пластиковые карты с магнитной полосой, украшения (кромеукрашений из золота и серебра);– под руководством лаборанта выполнялись 2–3 тренировочныезадержки дыхания.Во время исследования пациент размещался в положении лежа наспине над катушкой для позвоночника, головой в сторону апертуры магнита(рис. 2.1). На область брюшной полости и малого таза устанавливаласьповерхностная брюшная катушка, верхней границей считали уровень сосков,нижней границей – условную линию приблизительно на 8 см ниже лобковогосимфиза.

Катушка для тела закреплялась при помощи фиксирующих ремней.Под голову предлагалась подушка, по желанию – небольшие подушки подноги. Лазерный луч центрировался над подвздошным гребнем.Начальную топограмму (локалайзер) получали с использованиембыстрой поисковой программы для желудочно-кишечного тракта и органов49малого таза на основе импульсной последовательности GRE (градиентноеэхо) длительностью 18 с без задержки дыхания, полученные изображенияиспользовались для последующего позиционирования срезов.Рис. 2.1.

Этап исследования брюшной полости c использованием поверхностнойабдоминальной катушки на МР-томографе 3 Тл Ingenia (Philips, Нидерланды)Сначала получали серии Т2-ВИ в корональной и аксиальнойплоскостях, используя импульсную последовательность SSH-TSE (Single shotHalf-Fourier turbo spin echo), быстрое сканирование с неполным сбором,основана на получении изображения при помощи протокола Turbo Spin Echo.Количество срезов было достаточным для «захвата» всей брюшнойполости и малого таза от диафрагмы до лобкового симфиза. Припланировании блок разметки наклоняли параллельно правой и левой почке.На полученных томограммах хорошо визуализировались почки, ЧЛС с обеихсторон,мочеточники,атакжеудобнооценивалосьсостояниепаранефральной и парауретеральной клетчатки, поясничных мышц, органови лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.50Далее выполнялись аксиальные и корональные T2-ВИ (в том числе сподавлением сигнала от жировой ткани), Т1-ВИ в фазе и противофазе, ДВИ спостроением ИКД-карт.

Параметры сканирования представлены в табл. 2.6.Для получения непосредственно МР-урограмм выполнялись 3D T2-ВИTSE (по аналогии с МР-холангиопанкреатографией) и Т2-TSE изображения«толстым срезом»: единичные косые корональные срезы 60 мм и единичныекосые сагиттальные срезы 60 мм (правый и левый).

Бесконтрастная МРУвыполнялась быстро, но требовала от пациента задержки дыхания.Полученные изображения позволяли визуализировать ЧЛС, мочеточники имочевой пузырь в одной плоскости, имели высокое пространственноеразрешение. Корональные срезы планировались по аксиальной плоскости,блок разметки наклоняли вдоль правой и левой почек, на сагиттальныхплоскостях угол наклона выставлялся параллельно ходу мочеточника (рис.2.2).Рис.

2.2. Разметка МР-исследования для получения «толстого среза» в косой корональнойплоскостиПри планировании сагиттальных срезов по корональным сериям блокразметки наклоняли параллельно мочеточнику – последовательно правому илевому. При планировании по аксиальной плоскости блок разметкинаклоняли перпендикулярно ЧЛС соответствующей почки (рис. 2.3).51Рис.2.3. Разметка МР-исследования для получения «толстого среза» в косой сагиттальнойплоскости по правому мочеточникуВ случае проведения статической МРУ (например, у беременныхпациенток, которым противопоказано введение КВ) на этом исследованиепрекращалось.У большинства пациентов (84,8 %; n = 117) для проведениядифференциальной диагностики выявленных изменений мочеточниковследующимэтапомисследованиястановилосьвыполнениеМРУсконтрастным мультифазным усилением. В этом случае выполнялась паузадля внутривенного введения КВ на основе соединений гадолиния (из расчета0,1 ммоль/кг) и планировались постконтрастные Т1-ВИ.

Для полученияартериальной фазы сканирование начинали через 25 с после введения КВ,венозной – через 50 с, отсроченной – через 5–15 мин (время прохождения КВпо сосудистому руслу может варьировать в зависимости от возрастапациента, сердечного выброса, сосудистой анатомии). Для улучшениярастяжения и релаксации МП пациентам за 5 мин до введения КВдополнительно вводился фуросемид в дозировке 0,1 мг/кг и 250 млфизиологического раствора.Данные мпМРТ (с методикой МРУ) сопоставляли с клиническойсимптоматикой и данными других лучевых методов обследования.Таблица 2.6Протокол МР-исследованияИмпульсная последовательностьПараметрыT2 SSH-TSE T2 SSH-TSECoronalAxialT2 TSET2 Fat SatAxialT1 GREIN/OPPphaseДВИ +ИКД-карты3D T2-ВИTSE2D T2-ВИTSE thickslabДинамическиеCE 3D T1АксиальнаяАксиальнаяАксиальнаяАксиальнаяКорональнаяКосыекорональная,сагиттальнаяПлоскостьКорональнаяАксиальнаяКорональнаяаксиальнаяЗадержкадыхания++––+++++TR200020008400200084600180045004–5TE909012060IN 2–3;OPP 4–5747009002Полеизображениямм420 × 2357360 × 274300 × 300400–450280400 × 400380 × 380380 × 380400–450Матрица218 × 320195 × 320320 × 320320 × 256256 × 256140 × 115400 × 380500 × 350320 × 256Толщина среза,мм6544461,5602Угол поворота,град15015090901010180150122.5.

Верификация диагнозаВерификация данных получена интраоперационно у 75,8 % (n = 113)пациентов – после операции проводилось гистологическое исследованиеполученного материала, в 15,5 % (n = 23) случаев методом верификациисчитали данные уретероскопии или литотрипсии. У 8,7 % (n = 13) пациентовдиагноз подтвержден путем динамического лучевого наблюдения.2.6. Статистический анализРезультатыклинических,инструментальныхилучевыхметодовобследования пациентов вводились в специально разработанную таблицу впрограмме Microsoft Office Excel 2007/Windows 7.

Статистическая обработкаполученных в исследовании данных проводилась с использованиемкоммерческого пакета SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Science,Chicago, IL, USA).Расчет всех статистических данных основывался на принципахдоказательноймедицины.Оценкапроизводиласьпосредствомтакихспецифичность,точностьметода,возможностейкритериев,какпрогностичностьМСКТиМРТчувствительность,положительногорезультата, прогностичность отрицательного результата (c доверительнымиинтервалами, ДИ).Чувствительность (Se) – способность выявления заболевания даннымметодомсредипациентов с подтвержденным диагнозом (то естьвероятность наличия патологии у больного). Расчет производился поформуле:Se =× 100 %,где A – истинно положительные; С – ложноотрицательные результатылучевых обследований (ЭУ, УЗИ, МСКТ, МРТ).Специфичность (Sp) – способность метода выявлять пациентов сотсутствием признаков конкретного заболевания среди тех, у которых54был использован данный метод исследования (т.

е. вероятность отсутствияпатологии у здорового человека):× 100 %,Sp =где B – ложноположительные; D – подлинно отрицательные результатылучевых обследований.Точность (Ac) – соотношение числа достоверно положительных идостоверно отрицательных заключений к общему числу диагнозов.Ас =× 100 %,где A – истинно положительные; B – ложноположительные; С –ложноотрицательные; D – подлинно отрицательные результаты лучевыхобследований.Также определяли прогностичность:– положительного результата (PPV):PPV (+) =;– отрицательного результата (NPV):NPV (–) =где A – истинно положительные;,B – ложноположительные; С –ложноотрицательные; D – подлинно отрицательные результаты лучевыхобследований (ЭУ, УЗИ, МСКТ, МРТ).55Глава 3.

Результаты собственных исследованийОбследованные пациенты анализировались в рамках выделенных групп:1) с внутрипросветными урообструкциями;2) со стриктурами различного генеза;3) со сдавлениями мочеточников извне.По результатам лучевого обследования сравнивалась диагностическаяэффективность методов визуализации в выявлении патологии мочеточников.Также отмечался уровень патологического изменения мочеточника (ЛМСи/иливерхняятреть,мочеточниково-пузырныйсредняятреть,переход),нижняяприродатретьорганаи/илизаболевания/повреждения,изменения со стороны стенки мочеточника и окружающих структур.3.1.

Характеристика причин и уровня патологических изменениймочеточниковПо результатам клинико-лабораторного, лучевого, инструментальногои морфологического обследования пациентов разделили на 3 группы: свнутрипросветными включениями мочеточников (n = 49; 32,9 %), состриктурами (n = 71; 47,6 %), со сдавлением извне (n = 29; 19,5 %) (рис. 3.1).Рис. 3.1 Диаграмма обследованных пациентов с патологией мочеточников56Для удобства анализа мочеточник был поделен на 3 условных отдела:верхний (в том числе ЛМС), средний, нижний (включая устья мочеточников)(рис. 3.2).Рис.

3.2. Диаграмма распределения пациентов по уровню поражения мочеточникаДанные о патологических изменениях мочеточников, выявленных приУЗИ, ЭУ, МСКТ и МРТ и положенные в основу разделения на группы,представлены в табл. 3.1.Таблица 3.1Патологические изменения мочеточника по данным методов визуализациии способов верификации (n = 149)ПатологическиеизменениямочеточниковЭУУЗИМСКТмпМРТОперация /динамическоенаблюдениеАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.Внутрипросветныеобструкции3775,53163,34898,04387,849Стриктуры6490,12839,46895,86287,371Сдавление извне––2793,11862,029100,02910167,88657,713489,913489,9149Всего57При обследовании пациентов с заболеваниями и последствиямиповреждений мочеточников отмечались следующие симптомы патологии:ретенция ВМП – 65,1 % (n = 97), наличие конкремента – 22,1 % (n = 33),дефект наполнения на отсроченных изображениях – 32,2 % (n = 48).

Симптом«чаши» (расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения) удалосьвыявить 2,7 % (n = 4) пациентов. В 8,1 % (n = 12) случаевпродемонстрировано накопление КВ внутрипросветным образованием, в27,7 % (n = 41) – нарушение функции почки в виде задержки выделения КВ.Утолщение стенки органа или инфильтрация окружающей клетчаткиописаны в 47,3 % (n = 70) (рис. 3.3). В 6 % (n = 9) отмечены стриктуры,осложненные мочеполовыми свищами, в 4,7 % (n = 7) – посттравматическиестриктуры, осложненные развитием острого пиелонефрита.

Протяженностьдефекта наполнения или изменений стенки мочеточника и/или окружающейклетчатки варьировала от 2 до 83 мм, ширина просвета суженногомочеточника – от 0,9 до 3,8 мм.Рис. 3.3. Изменения, наблюдавшиеся при обследовании пациентов с патологиеймочеточников58Обзорное рентгенологическое исследование МП не позволяло выявлятьспецифическихпризнаковзаболеванийипоследствийповреждениймочеточников, тем не менее у 9,3 % (n = 12) пациентов обзорнаярентгенограммабрюшнойполостивизуализировалатеникрупныхрентгеноконтрастных конкрементов (подтверждены уретероскопией).В 2,7 % (n = 4) случаев проявлений гидронефроза не отмечено (рис.