Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 10

3.4).Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (в положении лежа наспине). В проксимальном отделе левого и нижней трети правого мочеточниковопределяются рентгеноконтрастные конкрементыУровень обструкции мочеточника был верно определен в 100 % приМСКТ и мпМРТ. Расширенные МП характеризовались гиперинтенсивнымМР-сигналом на Т2-ВИ при статической МРУ благодаря высокому МРсигналу от мочи (рис. 3.5, а, б), позволяя получить изображение почек,мочеточников и мочевого пузыря одновременно. Т2-ВИ «толстыми срезами»позволяли получить изображения в любой плоскости и реконструировать изних избражения MIP.

Отсутствие ретенции ВМП снижало эффективностьнативнойжидкости.МРУиз-занедостаточногоколичествагиперинтенсивной59абРис. 3.5. МР-томограммы брюшной полости без контрастного усиления. МРУ вкорональной проекции (а) и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной(б) проекции. Отмечается двусторонняя уретеропиелокаликоэктазия (больше справа),истончение паренхимы правой почки.Высокая тканевая контрастность МРТ позволяла установить диагнозбез использования КВ в большем числе наблюдений по сравнению с МСКТ(МРТ позволила ограничиться нативным исследованием у 15,2 % (n = 21)пациентов, МСКТ – у 10,9 % (n = 16). После внутривенного контрастногоусиления мпМРТ установила диагноз у 84,8 % пациентов, дополнительно давответ о состоянии окружающей жировой клетчатки, стенки мочеточника,окружающих органов, что было важно для дифференциального диагноза.Показателидиагностическойэффективностидиагностики представлены в табл.

3.2 и на рис. 3.6.методовлучевой60Таблица 3.2Эффективность методов лучевой диагностики при визуализациизаболеваний и последствий повреждений мочеточника (n = 149), %МСКТПоказателиЗначение95 % доверительныйинтервалНижняяграницаВерхняяграницаЗначениеМРТЭУ*УЗИ95 %доверительныйинтервал95 %доверительныйинтервал95 %доверительныйинтервалНижняяграницаВерхняяграницаЗначениеНижняяграницаВерхняяграницаЗначениеНижняя Верхняяграница границаSe93,788,497,197,192,799,287,880,493,277,568,684,8Sp83,358,696,482,356,696,269,238,590,958,832,981,6PPV97,894,199,297,794,199,296,291,798,292,587,395,6NPV62,546,276,477,756,590,139,125,954,228,619.140,4Ac92,687,396,195,490,998,185,978,791,475,066,582,2* – рассчитывались показатели только для групп со стриктурами и внутрипросветными урообструкциями.61Рис.

3.6. Диаграмма эффективности методов визуализации в выявлении патологиимочеточниковРасчет диагностической эффективности для ЭУ учитывает толькорезультаты в группах с внутрипросветными урообструкциями и стриктурами,так как в группе со сдавлениями мочеточника извне ЭУ назначалась лишь 4раза. В связи с малочисленностью эти данные не учитывались пристатистической обработке.Приведенныевышерезультатыдемонстрируютсопоставимуюдиагностическую эффективность мпМРТ и МСКТ в выявлении заболеванийи последствий повреждений мочеточника.

Показатели УЗИ оказались ниже,вероятно, за счет невысоких результатов этого метода в выявлениивнутрипросветных изменений средней третимочеточника и трудностейвизуализации в отсутсвие ретенции МП.623.2. Внутрипросветные образования мочеточника как причинаурообструкцииВ эту группу включены 49 (32,9 %) пациентов с урообструкцией намочеточниковомуровне,изнихспервичныминовообразованиямимочеточников (уротелиальный рак) – 12 человек (24,5 %), с уролитиазом – 33(67,3 %), со сгустком крови – 2 (4,1 %), по 1 случаю мицетомы ифиброэпителиального полипа (4,1 %) (рис. 3.7).Рис. 3.7. Диаграмма внутрипросветных образований мочеточниковРаспределение локализации патологических изменений мочеточников упациентов с внутрипросветными образованиями показано в табл.

3.3. Анализпредставленных данных демонстрирует, что наиболее часто поражаласьнижняя треть мочеточника (включая интрамуральный отдел) – 42,8 % (n =21). Реже встречалось вовлечение верхней трети органа и ЛМС – 32,7 % (n =16) и средней трети мочеточника – 24,5 % (n = 12).63Таблица 3.3Распределение локализации патологических изменений мочеточников упациентов с внутрипросветными урообструкциями(n = 49)Локализация измененийЗаболеванияАбс.%Верхняя треть органа и ЛМС1632,7Средняя треть органа1224,5Нижняя треть органа (и интрамуральный отдел)2142,8Всего49100,0Пациенты с уролитиазом (наиболее частой причиной урообструкции вэтой группе) поступали в урологическое отделение с клиникой почечнойколики (в 98 % случаев отмечалась боль в боку и в 78 % – гематурия).

У 11пациентов в анамнезе уже была неосложненная уретероскопия по поводууретеролитиаза, у 2 – уретероскопия с осложнениями.Средний размер конкремента составил 1,1 см (от 0,37 до 2,2 см),распределение по уровню показано на диаграмме: на ЛМС и верхнюю третьпришлось 33,3 % кальцинатов, на средний отдел – 9,1 %, дистальную треть иустье – 42,4 %. В 15,2 % конкременты отмечались одновременно нанескольких уровнях (рис. 3.8).Рис. 3.8. Диаграмма распределения конкрементов по уровню поражения мочеточника64Локализациявнутрипросветныхурообструкцийподтвержденахирургическим вмешательством, динамическим наблюдением: в 22,5 % (n =11) выполнена уретеролитотрипсия, в 12,2 % (n = 6) – дистанционная ударноволновая литотрипсия, в 20,4 % (n = 10) – перкутанная нефролитотомия(ПНЛ), в 24,5 % (n = 12) – сегментарная резекция мочеточника, в 4,1 % (n = 2)– радикальная нефруретерэктомия, в 16,3 % (n = 8) ограничилиськонсервативным лечением (рис.

3.9). У 4 пациентов были диагностированыосложнения хирургических вмешательств, включавшие перфорацию (n = 2),перфорацию, осложнившуюся уриномой (n = 1), повреждение устьяВиды оперативного вмешательствамочеточника (n = 1).Уретеролитотрипсия16,3%22,5%Дистанционная ударно-волновая лит(ДЛТ)4,1%Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ)Сегментарная резекция мочеточника12,2%24,5%Радикальная нефруретерэктомия20,4%Консервативное лечениеРис.

3.9. Диаграмма видов оперативного вмешательства у исследуемой группыВсем пациентам на первичном этапе выполнялась ЭУ и/или УЗИ, далеев 100 % МСКТ, при этом в 26,5 % (n = 13) случаев ограничились нативнымиизображениями. МРТ проведено у 91,8 % (n = 45) пациентов, из них в 24,4 %(n = 11) – только бесконтрастные серии.ЭУ как исследование первого ряда в этой группе выполнена у 93,8 %(n = 46) пациентов с внутрипросветными урообструкциями. Основнымпризнаком,выявлявшимсяспомощьюэтойметодики,являлсярентгенопозитивный конкремент – был верно отмечен в 69,5 % (n = 32)случаев.

При ЭУ обнаружены внутрипросветные включения размером от 8 до6517 мм. Выполнение на первичном этапе диагностического поиска обзорногорентгеновского снимка МП не позволяло увеличить чувствительность ввыявлении конкрементов (уролитиаз диагностирован в 16,3 %; n = 8). Дефектнаполнения обнаруживался при ЭУ у 80,4 % (n = 37) (в том числе у 5пациентов с мягкотканными образованиями, рис. 3.10, а – в); у 3 пациентов спомощью методики дополнительно удалось визуализировать так называемыйсимптом «чаши» – дилатацию мочеточника дистальнее дефекта наполнения,в форме «чаши» или «кубка» (рис. 3.14).У 3,8 % (n = 2) обследованных при ЭУ отмечена гипердиагностика:флеболиты нижней трети мочеточника были ошибочно расценены какконкременты.

Последующие МСКТ–исследования позволили установитьверный диагноз, во всех случаях на нативных сериях наблюдался признак«хвостакометы»(некальцифицированноеобразованиемягкотканойплотности возле флеболита – неизмененный участок вены).абвРис. 3.10. На экскреторной урограмме (а) обнаруживается дефект наполнения правогомочеточника. КТ-урограммы в аксиальной (б) и корональной (в) проекциях подтверждаютэти изменения (стрелки)При ЭУ также отмечалось 9 ложноотрицательных результатов, в 6,5 %(n = 3) случаев атипичные для почечной колики жалобы (разлитой характерболей – распространялись по всему животу, с иррадиацией в подложечную66область) были неверно истрактованы как приступ острого аппендицита.

В50 % (n = 23) наблюдений выявлялись признаки уретерогидронефроза,изображения в отсроченную фазу четко локализовали уровень обструкции,так как «столбик» КВ прерывался на уровне препятствия. В 32,6 % (n = 15)отмечено нарушение выделительной функции почки: наблюдалась задержкавыделения контрастного препарата.УЗИ выполнялось у 83,7 % (n = 41) пациентов с внутрипросветнымиурообструкциями. Метод смог выявить 75,6 % (n = 31) внутрипросветныхвключений мочеточников, в 68,2 % случаев обнаруженные образованияимели пограничную локализацию – в ЛМС и нижней трети (включая областьмочеточниково-пузырногоперехода).Визуализациявнутрипросветныхурообструкций при УЗИ улучшалась в присутствии ретенции ВМП(диагностированы 24 включения просвета, на нерасширенных МП – 7).

В14,6 % (n = 6) случаев удалось отметить вовлечение парауретеральнойклетчатки в виде снижения эхогенности и ее некоторой неоднородности.Специфических признаков ПКР при УЗИ выявить в большинстве случаев неудавалось,определялисьлишьвторичныеизменения,такие,какрасширенные чашечки, гидронефроз и гидроуретер. УЗИ позволилонепосредственно визуализировать опухоль только в 1 случае (рис.

3.11).Рис. 3.11. Эхограмма. В проекции нижней трети левого мочеточника определяетсясолидное образование смешанной эхогенности (стрелка, tumor), с эхоплотными ижидкостными участками – верифицирован уротелиальный рак мочеточника с инвазией вподслизистый слой67Наоснованииданныханамнезаиклиническогообследованияуротелиальный рак мочеточников был заподозрен у 32,7 % (n = 16) человек свнутрипросветными урообструкциями, верифицирован у 24,5 % (n = 12)пациентов.Новообразования мочеточников определялись при МСКТ и мпМРТ как«неподвижные» дефекты наполнения на отсроченных изображениях сполным заполнением мочеточника протяженностью от 2 до 45 мм, спризнаками умеренного или слабого накопления КВ в артериальную иособенно паренхиматозную фазы контрастирования.