Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 6

Д., 2011; Cowan N. C. 2012;) итравмах (Roupert M. et al., 2011). Высокая лучевая нагрузка на пациента всвязиснеобходимостьюсканированийостаетсяпроведенияглавнымнесколькихнедостаткомпоследовательныхметодики.Анализлитературных данных показывает, что на сегодняшний день отсутствуетединый алгоритм проведения процедуры, каждое лечебное учреждениесамостоятельно вырабатывает подходящий для себя протокол исследования.Остаются недостаточно изученными возможности применения методики«сплит-болюс» и перспективы использования двухэнергетической КТ какпути оптимизации протокола и снижения лучевой нагрузки на пациента. Этосвидетельствует о необходимости дальнейшего изучения диагностическойэффективности КТУ, разработки единой методики КТУ у пациентов с31заболеваниями и повреждениями мочеточников и оптимального алгоритмакомплексного лучевого обследования пациентов этой категории.1.4.

Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (сметодикой урографии) в диагностике заболеваний мочевых путейКТУ имеет отличное пространственное разрешение и тканевуюдифференциацию, однако появление в 80-х годах прошлого столетия МРУявилось важным событием в диагностике урологических заболеваний. Этопервая методика, не сопровождающаяся лучевой нагрузкой на пациента и нетребующая обязательного введения контрастных препаратов, что особенноважно у пациентов с аллергическими реакциями и нарушениями функциипочек (Leyendecker J. R. et al., 2008; Silverman S.

G. et al., 2009).Мультипараметрическая МРТ включает (наряду с традиционными МРимпульснымипоследовательностями)получениединамическихпостконтрастных серий, диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), картизмеряемого коэффициента диффузии (ИКД), а также методику МРурографии (МРУ). Выполнение такого комплекса последовательностейзначительно расширяет возможности МРТ. Мультипараметрическая МРТ (сметодикой МРУ) может быть использована для оценки толщины почечнойпаренхимы и МП одновременно, как и КТУ, но без использованияионизирующего излучения и внутривенного введения КВ (Давыдова Е. С.,Егорова Е.

А., 2018). Во многих случаях мпМРТ является методомоптимальной неинвазивной оценки патологии МП, точность в выявленииуровня обструкции по данным литературы достигает 100 % (Blandino A., etal., 2001). МР-исследование по сравнению с КТ имеет преимуществополиплоскостного отображения органов, обеспечивает хороший тканевыйконтраст.МРУ может быть выполнена 2 способами: статическая бесконтрастнаяурографиясиспользованиемпоследовательностей,таких,ультрабыстрыхкакприТ2-взвешенныхмагнитно-резонансной32холангиопанкреатографии (МРХПГ), и экскреторная МРУ (по аналогии сЭУ) с использованием Т1-ВИ после внутривенного введения КВ.МетодикабесконтрастнойМРУосновананаполучениивысокоинтенсивного МР-сигнала от неподвижной или малоподвижнойжидкости, находящейся в естественных и/или патологических структурах взоне исследования, при значительно менее интенсивном сигнале отокружающих их тканей.

Методика прекрасно показывает себя при наличииретенционных изменений МП, при этом эффективность в выявленииуротелиальныхопухолейподаннымлитературынедостаточна:чувствительность при МРУ оценивается в 76 %, специфичность – в 82 %, чтониже соответствующих показателей при КТУ (Martingano P. et al., 2013).Базовой последовательностью являются Т2-ВИ во фронтальной плоскости,позволяющие четко визуализировать МП при их расширении, кистыразличной локализации, позвоночный канал. Т2-ВИ с подавлением сигналаот жировой ткани способны отображать вовлечение парауретральнойжировой клетчатки, что может являться важным косвенным показателемобструкциииопухолевойинфильтрации(DavisR.etal.,2004).Дополнительные последовательности, такие, как Т1-ВИ GE в фазе ипротивофазе, могут быть применены для визуализации внутриклеточногожира в аденомах надпочечников, ангиомиолипомах и некоторых видахпочечно-клеточного рака (светлоклеточный подтип) (Hohenfellner M., 2007).Недилатированные МП на МР-урограммах визуализируются недостаточночетко либо не визуализируются вообще (Синицын В.

Е., Аляев Ю. Г., 2005).Для более информативного исследования на нерасширенных МП возможноприменение петлевых диуретиков (например, фуросемид), которые вводятсяпарентерально и вызывают быстрый диуретический ответ и расширение ЧЛСи мочеточников (Rothpearl A. et al., 1995). Некоторые авторы предлагаютпомимо внутривенного введения фуросемида использовать внешнююкомпрессию мочеточников (Klein L. et al., 1996). Хотя статические Т2-ВИ не33требуют контрастирования, для получения качественных изображенийнеобходима специальная подготовка.Экскреторная МРУ является вторым принципиальным вариантомметодики.Гадолинийсодержащийконтрастныйпрепаратвводитсявнутривенно, давая возможность получить изображения МП в экскреторнойфазе.

Гадолиний укорачивает Т1-время релаксации мочи, последняявизуализируется как яркая структура на Т1-ВИ, это могут быть либостандартные Т1-ВИ, либо Т1-ВИ с быстрой техникой, такой, как turboFLASH (Fast Low-Angle Shot). Изображения обычно выполняются ваксиальной и корональной плоскостях, с экскреторной фазой на 5-й минутепосле введения КВ. Необходимость контрастного усиления и проведенияэкскреторной МРУ повышает стоимость исследования, однако являетсяединственной альтернативой в некоторых случаях, когда невозможно илинежелательно введение рентгеноконтрастных препаратов (например, дети,беременные пациентки, лица с выраженной почечной недостаточностью(Jung P.

et al., 2000; Leyendecker J. R. et al., 2008). Гадолинийсодержащиеконтрастныесредстванефрогенногонеодинаковысистемногофиброзавотношении(НСФ)ирискасогласноразвитияРуководствуЕвропейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) подразделяютсяна: КС с высоким риском развития НСФ: гадодиамид неионный линейныйхелат;гадопентетатдимеглуминаионныйлинейныйхелат;гадоверсетамид неионный линейный хелат, – данные препаратыпротивопоказаны пациентам с острой почечной недостаточностью,пациентам с хронической почечной недостаточностью (ХПН) 4 и 5-йстадий (СКФ < 30 мл/мин), беременным пациенткам и новорожденным; КС с промежуточным риском развития НСФ: гадобенат димеглуминаионный линейный хелат, гадофосфесет тринатрия ионный линейныйхелат, гадоксетовая кислота ионный линейный хелат, – эти препараты34следует использовать с осторожностью у пациентов с ХПН 4−5-й стадии(СКФ < 30 мл/мин), возможно использование у беременных пациенток; КС с низким риском развития НСФ: гадобутрол неионный циклическийхелат, гадотерат меглумина ионный циклический хелат, гадотеридолнеионный циклический хелат, эти препараты следует использовать состорожностью у пациентов с ХПН 4−5-й стадии (СКФ < 30 мл/мин).При выборе гадолинийсодержащего КВбезопасностьидиагностическуюследует учитывать егоэффективность(АлихановА.А.,Шимановский Н.

Л., 2016). Наилучшая визуализация может быть полученапри экскреторной МРУ в сочетании с диуретической нагрузкой (Nolte–Ernsting C. et al., 2003). Эти авторы предлагают 0,05 ммоль/кг в качествеоптимальной дозы КВ для такого исследования. Учитывая безопасность(нежелательные реакции в виде анафилактического шока или развития НСФпосле введения гадолинийсодержащих КВ регистрировались в 0,02 % (VothM. et al., 2011), неинвазивность и довольно высокую диагностическуюэффективность МРУ, многие авторы считают МРУ полезной методикой воценке степени дилатации МП, установлении уровня обструкции и ее причин– кисты и опухоли почки и мочеточника, стеноз лоханочно-мочеточниковогосегмента, обструкция конкрементами (Jung P.

et al., 2000; Leyendecker J. R. etal., 2008). Ряд работ продемонстрировал возможность использования МРУ вкачестве первичного диагностического теста при госпитализации (Ohgi K. etal., 2001; Sudah M. et al., 2016).МультипараметрическаяМРТ(сметодикойМРУ)имеетрядпроблемных аспектов, несмотря на вышеперечисленные достоинства. ПримпМРТ сложно диагностировать мелкие, не дающие ретенции конкременты(Leyendecker J. R.

et al., 2008; Ramchandani P., 2014), что не позволяетограничиться только этой методикой и вынуждает прибегать к уточняющемурентгенологическому исследованию. При подозрении на злокачественноеобъемное образование требуется контрастное усиление, эффективность35бесконтрастной МРТ (с методикой МРУ) в выявлении уротелиальных очагов(чувствительность оценивается в 76 %, специфичность – в 82 %) уступаеттаковой при КТУ (чувствительность КТУ достигает 96 %, специфичность –92 %), по данным G. U. Wu (2014).

КТУ дает большую диагностическуюуверенность (ROC зона 0,994 при КТУ, 0,938 при бесконтрастной МРУ) илучший inter-reader agreement (WK = 0,62) (Martingano P. et al., 2013).Мультипараметрическая МРТ (с методикой МРУ) является сложным дляпациента исследованием: выполнение требует значительно больше времени,чем МСКТ. Задержки дыхания при сканировании традиционно вызываюттрудности, особенно у лежачих больных, в то время как точное выполнениедыхательных команд является залогом хорошего качества получаемыхизображений и соответственно высокой диагностической эффективности.Возможно, именно эти затруднения ограничивают широкое использованиемпМРТ (с методикой МРУ) в диагностике патологии мочеточников,применяется значительно реже, чем МСКТ, как правило, лишь пристандартных противопоказаниях к МСКТ: при аллергической реакции наконтрастные препараты или почечной недостаточности, при беременности, удетей, у пациентов после трансплантации почки.

Следует отметить, чтоиспользование специальных последовательностей, таких, как FLASH,HASTE, появление пакетов программного обеспечения с алгоритмамикомпенсации дыхательных движений, использование серий с подавлениемсигнала от жировой ткани и изображений с химическим сдвигом,специализированные катушки и парамагнитные КВ делают мпМРТ (сметодикой МРУ) более привлекательной, конкурентоспособной с КТУ.1.5. Нерешенные вопросыНесмотрянадостижениясовременнойлучевойдиагностики,ввизуализации лоханочно-мочеточникового перехода (ЛМС) и мочеточниковсохраняется ряд сложных задач. Так, например, невзирая на большойпотенциал мпМРТ (с методикой МРУ) в диагностике патологии ВМП как36неинвазивного и неоператорозависимого исследования, в отечественнойлитературе представлено ограниченное количество публикаций по мрМРТ (сметодикой МРУ), данная тема изучена не в полном объеме (Аляев Ю.