Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 5

Методика часто неэффективна у тучныхпациентов. Использование компрессии требует отдельного сканированияпочек и проксимальных отделов мочеточника и затем средней третимочеточникаимочевогопузыря(безкомпрессии).Выполнениедополнительных сканирований увеличивает лучевую нагрузку вследствиенеизбежного перекрытия сканируемых областей (Sudakoff J. S., 2006; ConnorJ. O., 2010;).Альтернативой может быть задержка сканирования, которая ведет кповышению качества изображений почечной лоханки, проксимальной третимочеточника и в меньшей степени его дистальных отделов. Отсроченноесканирование технически проще осуществить, чем методику компрессии(Arya M.

et al., 2011).Анализтомографическихизображенийвключаетстандартныепроекции и построение криволинейных мультипланарных реконструкций,позволяющих проследить ход мочеточника, изображения максимальнойинтенсивности в корональной и косой корональной плоскостях. Выполнениеобъемных 3D-реконструкций позволяет наглядно визуализировать изменениямочевых путей и облегчает восприятие диагностической информации, чтобывает полезно, например, в случае необходимости объяснить пациентуимеющие место изменения.261.3.3.

Протокол сканирования и пути снижения лучевой нагрузкипри мультисрезовой компьютерной томографииВ русскоязычной и зарубежной литературе описано нескольковариантов выполнения МСКТ с КВ, постоянно появляются сообщения обулучшениях и совершенствовании методики. В самом общем смысле,протокол КТУ включает в себя нативное сканирование и сканирование сконтрастным усилением. При необходимости выполняется отсроченноеисследование через 15–30 мин (Baniel J.

et al., 2004). Лучевая нагрузка инеобходимость индивидуально оценивать почечную функцию до сих поростаются основными ограничениями методики, поэтому активно изучаютсябезопасность рентгеноконтрастных средств и пути снижения риска развитияпочечной недостаточности (Martinez-Pineiro L., 2006; Davis R. et al., 2012).Для снижения лучевой нагрузки целесообразно оптимизироватьпараметры сканирования для каждой фазы и по возможности снизить числофаз сканирования.

Протокол исследования адаптируется в зависимости отпредварительного диагноза: для выявления конкрементов в мочевых путях упациентов с почечной коликой используют только нативное исследование, вслучаетравматическогоанамнезаилиподозрениянаятрогенноеповреждение мочеточника в некоторых случаях можно ограничитьсясканированием только вКортико-медуллярнаяэкскреторную фазу (Patel H. R.

et al., 2001).фаза сканированиянеобходима длявыявлениясосудистых аномалий, особенно для поиска артериовенозных мальформаций,уретеровазального конфликта и изучения артериальной анатомии в случаепланируемого хирургического лечения. У пациентов с подозрением науретеровазальныйконфликтдляпредварительногоконтрастированиявозможно введение 20 мл контрастного препарата за 5–7 мин до началаисследования, что позволяет получать комбинированное изображениеартерий и мочеточников (Громов А. И., 2011). Другие сосудистые аномалии,такие, как аберрантные почечные вены и венозный тромбоз, обычно могут27бытьвизуализированывнефрографическуюфазу.Потенциальносканирование в кортико-медуллярной фазе помогает лучше оценить другиеорганы брюшной полости, например печень.

Иногда от выполнения кортикомедуллярной фазы отказываются, ссылаясь на повышение лучевой нагрузки.Лучеваянагрузкаинеобходимостьиндивидуальнооцениватьпочечную функцию до сих пор остаются основными ограничениями КТУ,поэтому активно изучаются безопасность рентгеноконтрастных средств ипути снижения риска развития почечной недостаточности (Davis R. et al.,2012; Ramchandani P. et al., 2014).Доза ионизирующего излучения увеличивается во время выполнениянесколькихпоследовательныхсканирований,существеннопревышаятаковую при ЭУ (средняя эффективная доза при традиционной КТУсоставляет20–35мЗвпротив3,6–9,6мЗв притрадиционнойЭУ(Yossepowitch O.

et al., 2004; Caoli E. M. et al., 2005), поэтому особоевнимание уделяется путям снижения лучевой нагрузки на пациента. Внастоящеевремяпредполагающаяактивнополучениерекомендуетсяизображенийметодикав«сплит-болюс»,комбинированнойнефропиелографической фазе (Van der Molen A. J. et al., 2008; Washburn Z.

W.et al., 2009). Такое объединение нефрографической и экскреторной фаз водну позволяет эффективно снизить дозу облучения, полученную пациентом(Kemper J. et al., 2005). Определенным недостатком этой методики считаютпотенциальную возможность «пропустить» небольшие уротелиальные очаги,которые недостаточно визуализировались в нативную фазу сканирования исталименеезаметнынафонеКВвовремякомбинированнойнефропиелографической фазы (Van der Molen A. J. et al., 2008).

В различныхучреждениях время сканирования варьируется.Еще одной попыткой снижения дозы ионизирующего излучения иодновременно получения новых возможностей визуализации являетсятехнология двухэнергетического сканирования. Двухфазная КТ существует с281970-х годов. Только около 2006 г. появились первые серьезные попыткиприменения этой технологии в клинической практике. Первоначальноизображения,получаемыенеудовлетворительноеспомощьюсоотношениенизкогосигнал–шумнапряжения,иимелипоэтомубылинепригодны для клинической практики.

Новое поколение компьютерныхтомографов способно производить качественные изображения при низкомнапряжении,чтопотенциальноделаеттехнологиюдвухфазнойКТпривлекательной для использования в клинической практике. Методикадвухэнергетическогосканированияотображаетморфологиюструктур,характеризуется меньшей лучевой нагрузкой и имеет широкий потенциалиспользования в визуализации мочеполовой системы.При двухэнергетическом сканировании происходит анализ поглощенияне одного, а 2 спектров рентгеновского излучения. Преимуществодвухэнергетической КТ заключается в снижении лучевой нагрузки напациента за счет одновременного использования 2 рентгеновских трубок, накоторые подается разное напряжение (обычно 80 и 140 кВ).

Эффективнаяэквивалентнаядозаионизирующегоизлучения,воздействующегонапациента, существенно снижается. На сегодняшний день существуют такжедвухэнергетическиесистемысфункциейбыстрогопереключениянапряжения между 80 и 140 кВ на рентгеновской трубке, с интерваломмежду излучениями от 0,25 до 0,5 мс (Kaza R. K. et al., 2012; Винниченко С.С., Алексахина Т. Ю., Васильев А.

Ю., 2018).ВлитературедвухэнергетическойбольшоеКТввниманиеуделяетсядифференцировкевозможностямпочечныхобъемныхобразований. Метод использует различия в ослаблениях веществ с высокимиатомными числами, такими, как у йода. Постпроцессинговые алгоритмыпозволяют выполнять вычитание КВ из контрастных серий, создаваявиртуальное неусиленное изображение, что потенциально дает возможностьполностью исключить нативную фазу из протокола сканирования. Также29программное обеспечение позволяет создать карту распределения КВ;полученную карту, в свою очередь, можно наложить на виртуальныенеусиленные изображения и получить так называемую йодную карту.Создание виртуальных неусиленных изображений позволяет отличатькистозные структуры, демонстрирующие контрастное усиление вследствиегеморрагического или протеинового компонента, от злокачественных,упраздняя необходимость нативного сканирования и тем самым значительноснижая лучевую нагрузку (Graser A.

et. al., 2009). Создание йодных карт вдополнение к стандартным серошкальным изображениям позволяет лучшехарактеризоватьобразованияидополняетвосприятиеконтрастногоусиления.Двухэнергетическое сканирование имеет несколько потенциальныхточек приложения. Одной из перспективных областей применения являетсяхарактеристика почечных конкрементов. В прошлом попытки определятьхимический состав конкрементов при помощи «традиционной» КТ не былиуспешными;двухэнергетическаяКТпозволяетотличатьуратыотконкрементов другого состава с вероятностью, близкой к 100 % (Stolzmann P.et al., 2010). Такую высокую точность объясняют значительной разницеймежду атомными числами урат-содержащих и безуратных почечныхконкрементов.

Есть данные о возможностях дифференцировки не толькопродуктов мочевой кислоты, но и цистиновых, струвитных и смешанныхконкрементов, что имеет значение для выбора тактики лечения (Graser A.,2008).Несмотрядвухэнергетическогонамногообещающиесканированияестьрезультаты,недостатки:уметодикисуществующиепостпроцессинговые алгоритмы недостаточно совершенны и могут «незаметить» конкременты менее 4 мм; наоборот, неэффективная субтракцияйода может создавать ложное впечатление о наличии небольшогоконкремента (Takahashi N.

et al., 2010).30Качествополученныхвиртуальныхнеусиленныхизображенийнезначительно, но достоверно ниже, чем у подлинных нативных серий(Lundin M. et al., 2012). Вследствие этого клиническое значение этойметодики не вполне определено (Громов А. И., 2012), на сегодняшний деньона не получила широкого распространения. Потенциально представляетсяцелесообразнымобъединениеметодикиполучениябесконтрастныхнативных избражений с помощью двухэнергетической КТ и методики«сплит-болюс» (McTavish J.

et al., 2002; Szolar D. H. et al., 2010). Выполнениеединственной фазы сканирования при двухэнергетическом томографепоказывает хорошие результаты, снижая лучевую нагрузку на 45 % посравнению со стандартным двухфазным протоколом (Ascenti G., 2013) ипозволяябыстроиаккуратнохарактеризоватьпочечныеобъемныеобразования всего за одну фазу (Graser A. et al., 2010).В условиях современного стационара КТУ является наиболеекомплексным исследованием мочеполовой системы, во многих случаяхуспешно заменяет традиционную ЭУ и рекомендуется многими экспертамиобласти в качестве «золотого стандарта» для обследования ВМП пригематурии (Аляев Ю. Г., Ахвледиани Н.