Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 3

et al., 2013).Среди причин внутрипросветных сужений лидирует уретеролитиаз,частота составляет до 20–30 % всей патологии мочеточников (Potenta S. E.,2015), также часто встречаются деформации и стриктуры в результатереактивныхивоспалительныхпроцессов,сгусткикрови,фиброэпителиальные полипы, папиллиты, мицетомы (Громов А. И., БуйловВ. М., 2011; Сураева Ю. Э., 2017). Уротелиальные карциномы являются15четвертыми по частоте встречаемости опухолями среди всей онкологическойпатологии (Munoz J. J., 2000). ПКР ВМП встречается относительно редко,составляет порядка 10 % всех новообразований (Babjuk М., Burger M. et al.,2013), однако, в отличие от карциномы мочевого пузыря, в 60 % случаевдиагностируется только на 3 стадии (Roupret M.

et al., 2015). Согласностатистическим данным, мужчины страдают ПКР в 3 раза чаще, чемженщины, и преимущественно в пожилом возрасте – пик заболеваемостиприходится на 70-90 лет (Roupret M. et al., 2015). Поражение лоханочномочеточникового сегмента (ЛМС) встречается как минимум в 2 раза чаще,чем в средней трети мочеточника. Факторы риска рака ВМП аналогичнытаковым при раке мочевого пузыря, среди них курение, воздействиехимическихвеществциклофосфамидом,наспецифическиххроническоепроизводствах,воспаление.Клиническилечениепациентыпредъявляют жалобы на гематурию (75 %), боль в боку (30 %), пальпируемоеобразование (10 %), у некоторых больных специфические симптомыотсутствуют (Older R.

A. et al., 2009).Влитературевстречаютсяданныеонаследственнойформеуротелиальной карциномы, исследователи в 4 % случаев обнаруживали еевместе с наследственным неполипозным раком толстой кишки. Согласнорекомендациям Европейской ассоциации урологии, таким пациентам следуетпройти генетическое тестирование для выявления наследственной формырака (Yates D. R. et al., 2008; Acher P. et al., 2010).Вторичное вовлечение мочеточников (сдавление, прорастание) приопухолях малого таза встречается в 6 раз чаще, чем первичные опухоли.ВМП такжевовлекаются при метастазах в тазовые лимфоузлы, фиброзезабрюшинногопространства.Случаиметастатическогопоражениямочеточников редки: имеются данные о 151 таком случае (Richie J.

P. et al.,2003); в аналогичном исследовании, проведенном W. M. Cohen, 85 %16пациентов не имели клинических симптомов, диагноз устанавливался нааутопсии (Cohen W. M. et al., 2006).По этиологии также возможно выделить обструкции неятрогенного иятрогенногохарактера.Существуютработы,представляющиестатистические данные по травмам ВМП во время военных конфликтов, приэтом частота повреждений мочеточников во время боевых действийразнится. Так, травма МП была выявлена у 115 (2,6 %) жертв вооруженногоконфликта на территории Хорватии в период 1991–1992 гг. Повреждениемочеточника было диагностировано у 11 (9,5 %) пациентов (Kuvezdic H.,2007). В мирное время частота огнестрельных повреждений с вовлечениемВМП составляет 2–3 % (Alan Wein J., 2011).Механическиеклиническойиповреждениядиагностическоймочеточниковпроблемой.остаютсяЯтрогенныесерьезнойтравмымочеточника могут быть следствием как открытого хирургическоговмешательства, так и лапароскопических и эндоскопических процедур.Исследователи подчеркивают, что в литературе процент травм мочеточникаможет быть занижен так как часто повреждение не распознаютсянепосредственно в ходе самой операции (Palaniappa N.

C., 2012; ВиноградоваО. В., 2015). Такое механическое повреждение может не иметь никакихранних клинических проявлений (Fraga G. P. et al., 2007), отсутствиегематурии не исключает травмы (Brandes S. et al., 2004). Мочеточники могутповреждаться и в случаях тяжелых сочетанных травм, особенно при наличиипатологическихизмененийворгане(уретерогидронефроз).Вретроспективном исследовании A. F.

Abid (2010), включавшем случаисочетанных травм с вовлечением мочеточника в результате огнестрельных иножевых ранений, интраоперационно повреждение мочеточника быловыявлено в 40 % случаев, в оставшихся 60 % было обнаружено либо враннем послеоперационном периоде (66 % случаев), либо в позднемпослеоперационном периоде путем нахождения уриномы (34 % случаев).17По данным обширного исследования, включавшего 452 случая травммочеточников, 75 % имели ятрогенный характер, при этом 73 % всех такихповреждений возникли в ходе проведения гинекологических операций, 13 %– при общехирургических вмешательствах, 14 % – при выполненииурологических манипуляций (Dobrowolski Z., Kusionovich J. et al., 2012).Большинство ятрогенных повреждений приходится на нижнюю третьмочеточника – 74 % случаев, вовлечение средней и верхней третивстречается с одинаковой частотой – по 13 % (Djakovic N.

et al., 2011).Частота ятрогенных повреждений мочеточников варьируется в широкихпределах – 0,05–30 %, в зависимости от опыта хирурга и техническойсложности оперативного вмешательства (Brandes S. et al., 2004). Ранениямочеточниковуженщинпригинекологическихиакушерскихвмешательствах связаны с обилием сосудистых образований и теснымианатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевыхпутей (Al–Awadi K. et al, 2005; Underwood P., 2011).

Частота повреждениямочеточника при выполнении гинекологических операций в полости малоготаза оценивается в пределах от 0,3 до 1 % (Bai S. W. et al., 2006; TeeluckdharryB. et al., 2015). Обычно мочеточник повреждается при кесаревом сечении ипри вмешательствах по поводу злокачественных новообразований матки ияичников (Leung P. L. et al., 2007; Jung S. K. et al., 2008; Ibeanu O. A. et al.,2009). В 54 % случаев причиной всех ятрогенных повреждений ВМПявляется гистерэктомия (Walsh P. et al., 2007).

Потенциально травматичнымидля мочеточников являются оперативные вмешательства по поводу миомыматки, особенно при шеечном расположении узлов (Hove L. D. et al., 2010),радикальные операции по поводу рака шейки матки – опухоль способнаинфильтрироватьподбрюшиннуюклетчаткумалоготазавокругмочеточников и их стенки. Предшествующая лучевая терапия можетсоздаватьдополнительные(Svaerdborg M. et al., 2012).трудностиприхирургическомпособии18Повреждения мочеточников встречаются не так часто, как повреждениемочевого пузыря или прямой кишки, однако травма мочеточника являетсяболее серьезным осложнением и может ассоциироваться со значительнымриском для жизни пациента.

Это обусловлено высокой вероятностьюформирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы(Wall L. L., 2006; Narayanan P. et al., 2009; Hilton P., 2012; Kobayashi E. et al.,2012). Своевременная лучевая диагностика позволяет выбрать адекватныйобъем хирургическогооперациялибоРоботическаявмешательстваробот-ассистированнаяассистенцияснижает– открытая лапароскопическаялапароскопическаятравматичностьметодика.вмешательстваисокращает послеоперационное время нахождения пациента в стационаре,обеспечивая хороший косметический эффект (M. O.

Schimpf, 2009;Колонтарев К. Б. и др., 2014; Сухих С. О. и др., 2017).1.2. Методы диагностики заболеваний: ультразвуковоеисследование и экскреторная урографияВ России, как и во всем мире, активно усовершенствуются,разрабатываются и внедряются в медицинскую практику различные лучевыеи лечебные методы.

Выбор наиболее оптимального диагностическогоалгоритма приобретает решающее значение. Последовательное применениевсех имеющихся в распоряжении лучевых методов не является оправданным,важно оценить область интереса и выбрать наиболее результативный икороткий путь, не подвергая пациента лишним процедурам.Традиционно для диагностики заболеваний и повреждений МП (в томчисле мочеточников) применяют ЭУ и УЗИ. В ряде случаев этихисследований достаточно для постановки диагноза.

ЭУ позволяет оценитьанатомию МП и эффективно выявлять стриктуры мочеточников на разныхуровнях. УЗИ по сравнению с ЭУ демонстрирует более высокуюэффективность в диагностике конкрементов почек, ЛМС и нижней третимочеточника: при почечной локализации чувствительность УЗИ составляет1995,3 %, ЭУ – 65,1 %; для конкрементов нижней трети мочеточника: при УЗИ– 89,7 %, при ЭУ – 69,2 % (Granata A., Fiorini F. et al., 2009; Esfahani M. R. etal., 2016).

Эффективность УЗИ в выявлении новообразований нижней иверхнейтретимочеточникатакжепревышаеттаковуюприЭУ:чувствительность при УЗИ 96 % против 59,3 % при ЭУ. Наряду сдиагностическим превосходством УЗИ для верхней и нижней третимочеточника, для средней трети органа наблюдается обратная ситуация:чувствительность ЭУ в выявлении конкрементов по данным литературывыше: 78,5 % при ЭУ и 64,3 % при УЗИ (M.

R. Esfahani et al., 2006).ЭУ проводится с внутривенным введением йодсодержащих водорастворимых КВ (обычно в объеме 40–60 мл) через 3, 5, 7, 15 мин послеинъекции. При наличии нарушений функции почек дополнительно получаютизображения на 20-й минуте, при необходимости – через 60 мин. МетодикаЭУ претерпевала изменения, стало возможным проводить исследование вразноевремяприразличномположениибольного(нетольковгоризонтальном положении лежа на спине или на животе, но и ввертикальном положении, а также с функциональными пробами Вальсальвыи Мюллера на полипозиционных, обзорных и прицельных урограммах, свозможностью видеозаписи).

ЭУ способна предоставить информацию оретенционных изменениях. Однако качество получаемых изображений идиагностическая ценность ЭУ в значительной мере зависят от различныхфакторов, таких, как подготовка тонкой и толстой кишки, адекватностьпочечной функции пациента (Esmaeili M., Ghane F. et al., 2016). Наполученных изображениях бывает затруднительно детально визуализироватьпатологические изменения. Информации может оказаться недостаточно(Klaipetch A., Namwongprom S., Ekmahachai M.

et al., 2013; A. Sharma, K. S.Sodhi et al., 2016;).На сегодняшний день первоначально использовавшиеся ионныейодсодержащиеКВпрактическиповсеместнозамененынеионными20препаратами, что снижает риск нежелательных реакций со стороны пациента.При выраженном нарушении концентрационной функции почек выполнениеисследования по-прежнему невозможно, так как КВ не будет выделяться внужной концентрации для получения удовлетворительных изображений МПна рентгенограмме (Громов А. И., 2011).

Помимо тяжелых заболеваний почекметодика имеет еще ряд противопоказаний: шок, заболевания печени ссимптомами функциональной недостаточности, изменения щитовиднойжелезы, например гипертиреоидизм, гипертоническая болезнь в стадиидекомпенсации. В последние годы ЭУ все чаще заменяется КТУ, вбольшинстве случаев КТ как методика визуализации имеет значительныепреимуществавсравненииспроекционнымистандартнымирентгенографическими. Ретроспективное исследование, проводившееся M.Ahmed et al.