Диссертация (Компьютерная томография и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений мочеточников), страница 4

(2009) в течение 6 лет – с 2002 по 2008 г. на баземногопрофильного стационара, зафиксировало, по выражению самихавторов, сдвиг парадигмы: на протяжении указанного периода временизначительное число хирургов при почечной колике в качестве методавизуализации стали предпочитать КТУ в сравнении с традиционной ЭУ.

Впоследние годы в странах Европейского союза ЭУ больше не рекомендуют кпроведению у пациентов с острой болью в боку, предпочитая использоватьдругие методы лучевой диагностики (Silverman S. G., 2009; DuncanSummerton J., Noam Kitrey D. et al., 2012; Potenta S., 2015).УЗИ имеет определенные трудности с визуализацией мочеточников,какправило,требуетсяспециальнаяподготовка,такназываемаяфармакологическая проба, для этого внутривенно вводят 20 мг фуросемида(Громов А. И., Буйлов В. М., 2011).211.3. Компьютерная томография в диагностике патологиимочеточников1.3.1. Показания к компьютерной томографииНа сегодняшний день в урологии МСКТ с КВ все чаще вытесняеттрадиционную ЭУ, занимавшую лидерские позиции на протяжении 70–80 лет(Washburn Z. W. et al., 2009; Duncan Summerton J., Noam Kitrey D. et al., 2012).Во многих клинических ситуациях МСКТ с КВ является исследованиемвыбора (гематурия, уротелиальные опухоли, постоперационное наблюдение)(Connor J.

O. et al., 2010; Cowan N. C. 2013; Potenta S. E. et al., 2015; НудновН. В., Ядренцева С. В., 2016).Визуализация мочеточников может представлять сложности, в томчисле из-за трудностей в получении адекватного контрастирования. Дляполучения при КТУ изображения МП на всем протяжении очень важнособлюдение правильной техники выполнения (Teh S. H., 2015; Kawamoto S.et al., 2016). Методика позволяет наглядно визуализировать изменениямочеточников с помощью объемных 3D-реконструкций, что облегчаетвосприятиедиагностическойинформациидляхирургов.Спектрпатологических находок при КТУ включает аномалии развития, дефектынаполнения, расширения, сужения и отклонения от нормального ходамочеточника.

МСКТ с КВ, наряду с информацией о состоянии мочевых МПпозволяет получить прямую визуализацию прилежащих структур, даетвозможность дополнительно оценить брюшную полость и органы малоготаза (Van der Molen A. J. et al., 2008; Potenta S. E. et al., 2015). В условияхсовременного стационара КТУ во многом заменила ЭУ и рекомендуетсяЕвропейской ассоциацией урологов в качестве «золотого стандарта» дляобследования ВМП (Roupert M. et al., 2015, 2017).Основными показаниями к МСКТ с КВ можно считать (Davis R. et al.,2012; Ramchandani P. et al., 2014):22 гематурию; КТУ является методикой выбора как у взрослых пациентов сбессимптомной микрогематурией, определяемой как 3 или болееэритроцитов в поле зрения в отсутствие доброкачественной причины(инфекции,гломерулярногозаболевания,травмы,менструальныхкровотечений), так и у взрослых пациентов с макрогематурией; первичное стадирование уротелиальных опухолей и последующеенаблюдение; уретеропиелокаликоэктазию и гидронефроз неустановленной причины; травмы, в том числе ятрогенные повреждения, фистулы; анатомические варианты строения мочевыделительной системы; уролитиаз; специфические процессы (туберкулез, эхинококкоз, микозы); предоперационноепланированиепередпроведениемчрескожной(перкутанной) нефролитотрипсии (ЧНЛТ); оценку состояния почечного трансплантата.По усмотрению уролога наряду с МСКТ с КВ проводятся цистоскопия,уретероскопия, ретроградное исследование.1.3.2.

Оценка уротелиальных образований, способы повышениякачества изображений при компьютерной томографииВизуализацияуротелиальныхочаговЛМСимочеточниковпредставляет определенные сложности. Существует некоторый скептицизм вотношении специфичности КТУ как методики выбора. Дефект наполненияпочечной лоханки или мочеточника, видимый при КТУ, может быть вызванопухолью, конкрементом, сгустком крови, мицетомой или являтьсясосудистым вдавлением (Silbermann H. et al., 2009; Potenta S. E.

et al., 2015;Давыдова Е. С., 2018). Перистальтические сокращения мочеточниказатрудняют получение адекватного контрастирования, и всегда существуеттеоретическаявероятность«пропустить»уротелиальнуюопухольвнезаконтрастированном участке. Несмотря на эти трудности, отличные23возможности КТУ в диагностике объемных образований мочеточника илоханки не вызывают сомнений, чувствительность достигает 97 %,специфичность 93 %, положительный прогностический результат 79 %,негативный прогностический результат 98 % (Cowan N.

C. et al., 2007), влитературе есть данные о специфичности до 99 % (R. Vikram et al., 2009). Всвязи с такими высокими показателями диагностической эффективностимногие источники настаивают на превосходстве МСКТ над другимилучевымиисследованиями(включаяЭУ,УЗИиретрограднуюуретеропиелографию) и рекомендуют КТУ как методику выбора у пациентовс гематурией и высокой вероятностью наличия уротелиальной опухоли,позволяющийопределитьцелесообразностьдальнейшейциcтоскопии(Connor J. O.

et al., 2010; Cowan N. C., 2012).Известныразличныепутиулучшениявизуализациичашечно-лоханочной системы и мочеточников, среди них оральная гидратация,введение физиологического раствора, применение диуретика, сканированиена животе и использование компрессии. Специальная подготовка толстой итонкой кишки не рекомендуется. Для увеличения гидратации и усилениядиуреза возможно рекомендовать пациенту пероральный прием жидкости вобъеме одного литра (Szolzar D. H. et al., 2010; Suliman H.

M., 2010).Оральная гидратация снижает реабсорбцию воды в почечных канальцах итаким образом уменьшает потенциальную нефротоксичность. Снижениеконцентрации контрастного препарата может ослабить полосовидныеартефакты, увеличивая диагностическую ценность изображения (Walsh P. etal., 2007). В качестве альтернативы практикуется внутривенное введение 500мл физиологического раствора. Ряд исследователей подвергали сомнениюэффективность использования этого способа (Al-Awadi K., 2005; Aslan P.,2008), возможно, причина заключалась в недостаточном объеме жидкости –вводили по 100 и 250 мл соответственно.

В большинстве случаев оральнаягидратация улучшает визуализацию МП (Мартов А. Г., Маслов С. А., 2006).24Рядомавторовотмечено,чтосложнодостигнутьулучшениявизуализации мочеточников по всей длине: в основном улучшаетсявизуализация почечной лоханки и проксимальной части мочеточника.Посравнениюсиспользованиемфизиологическогорастворавнутривенное введение фуросемида (обычно в дозе 10 мг) являетсязначительно более эффективным: улучшает визуализацию как почечнойлоханки, так и средней и дистальной части мочеточников (Patel S. H. et al.,2011).Внутривенноевыявлениявведениепочечныхфуросемидаконкрементовтакжевиспользуетсядлякомбинированнойнефропиелографической фазе в двухэнергетической КТ (Lynch D. et al.,2006).Существуют риски использования фуросемида у пациентов с почечнойнедостаточностью или дегидратацией, несмотря на улучшение визуализации.Есть сообщения, что на фоне использования фуросемида повышается рискразвития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) – ятрогенногоострого повреждения почек, при котором в течение 48–72 ч послевнутрисосудистого введения рентгеноконтрастного вещества определяетсяповышение уровня креатинина сыворотки на 25 % и выше, или на 44мкмоль/л,посравнениюсисходнымзначениемприотсутствииальтернативной причины (Chang C.

F. et al., 2013; Волгина Г. В. и др., 2013).Острая почечная недостаточность (ОПН) обычно не сопровождаетсяолигурией, при исследовании мочи можно обнаружить бурые зернистыецилиндры и легкую протеинурию (< 300 мг/сут) (Guitterez N. V. et al., 2002).В проспективном исследовании N. Nash, проводившемся с участием 4622пациентов в условиях специализированной больницы, КИН стала третьей почастоте причиной ОПН, развившейся приблизительно у 1 % поступивших(Nash N. et al., 2009). Фуросемид является петлевым диуретиком; по даннымАссоциации нефрологов России, использование фуросемида в клиническойпрактике увеличивало риск КИН за счет дегидратации пациентов со25сниженным внутрисосудистым объемом (Волгина Г.

В. и др., 2013).Сравнение эффективности физиологического раствора хлорида натрия ифуросемида в профилактике КИН показало, что случаи КИН были нижесреди пациентов, получавших только раствор хлорида натрия (11 %)(Козловская Н. Л. и др., 2013).Использование компрессии является неоднозначным. Эта методикапротивопоказана пациентам с аневризмой брюшной аорты, острой почечнойобструкцией, брюшными стомами, недавним абдоминальным хирургическимвмешательством в анамнезе.