Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 9

Уменьшение поясничноголордоза влечет минимизацию антеверсии таза. При этом антеверсия ацетабулярного компонента, имплантированного в соответствии с классическими рекомендациями, становится избыточной. Это может стать предпосылкой к возникновению переднего вывиха эндопротеза тазобедренного сустава и, соответственно, послужить основанием для уменьшения антеверсии чашки при ее имплантации(Legaye J., 2009; Lazennec J. et al., 2011).R.

Rossi и F. Castoldi (2013) также отметили важность учета переменного тазового параметра РТ (отклонение таза) при установке ацетабулярной чашки, вособенности у пациентов с избыточной массой тела (Rossi R., Castoldi F., 2013).43В целом, изучение доступной научной литературы, описывающей лучевуюдиагностику различной ортопедической патологии позвоночника и таза, а такжеисследование позвоночно-тазовых взаимоотношений, позволяет говорить о влиянии морфологических параметров таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника на формирование вертикальной осанки человека. Учет анатомическихпозвоночно-тазовых параметров важен также при прогнозировании течения остеохондроза и при планировании операций на тазобедренном суставе. Следует отметить, что несмотря на необходимость исследования глобального баланса туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях, наиболее важными следует считать параметры пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Однако прикладныхнаучных работ, направленных на комплексную оценку позвоночно-тазовых взаимоотношений у больных с сочетанием дегенеративно-дистрофических измененийв тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника в настоящий момент в доступной научной литературе обнаружить не удалось.1.5 История изучения фронтальных и сагиттальных статическихдеформаций позвоночно-тазового комплекса и их классификацииАсимметричное расположение таза во фронтальной плоскости приводит кформированию многочисленных постуральных компенсаторных изменений в поясничном отделе позвоночника. Это особенно характерно для субъектов, предрасположенных к соматической дисфункции опорно-двигательной системы (JuhlJ. et al., 2004).

Ряд исследователей описывают взаимозависимость между разницейдлин нижних конечностей, приводящей к перекосу таза, и болью в поясничнойобласти (Beal M., 1950; Stoddard A., 1959; Nichols P., 1960; Gofton J., Trueman G.,1971; Beal M., 1977; Heilig D., 1978; Greenman P., 1979; Giles L., Taylor J., 1981;Friberg O., 1983; Irvin R., 1991; Dott G. et al., 1994; Hoffman K., Hoffman L., 1994).Вместе с тем, вопрос о наличии и характере такой корреляции до настоящего мо-44мента остается дискутабельным (Nachemson A., 1976; Grundy P., Roberts C., 1984;Soukka A. et al., 1991). Так, некоторые авторы утверждают, что болевой синдром впоясничной области у лиц физического труда связан не столько с физическиминагрузками, сколько с неудовлетворенностью выполняемой работой или психологической предрасположенностью (Burton A., 1997; Sarno J., 1999).Первые исследования, посвященные изучению разновысокости ног и ее последствий, проведенные на больных и на анатомическом материале, появились вконце XIX века (Cox W., 1875).

R. Lovett (1907) и несколько позже H. Fryette(1918) опубликовали теоретические обоснования формирования постуральныхстатических деформаций позвоночника и таза (Lovett R., 1907; Fryette H., 1918).Приоритет в использовании рентгенологического исследования позвоночного столба в положении стоя для оценки его статических деформаций принадлежит E. Hoskins, который внедрил это исследование в клиническую практику в период между 1921 и 1934 гг. (Hoskins E., 1933). Научные исследования, посвященные проблеме разной длины нижних конечностей (short-leg syndrome), были представлены в разные годы М.

Beilke (1936) и М. Beal (1950, 1977 и 1988) (Beilke M.,1936; Beal M., 1950; Beal M., 1977; Beal M., 2000).H. Bailey и C. Beckwith в 1937 году впервые представили результаты оценкивзаимозависимости перекоса крестца и данных измерения длин ног у лиц с ипсии контрлатеральной разновысокостью нижних конечностей (Bailey H., BeckwithC., 1937).В иностранной научной литературе в период с 40-х по 60-е годы ХХ векаимеют место многочисленные публикации, повествующие об изучении измененийвертикальной осанки у субъектов с разной длиной нижних конечностей. Приэтом, в группы обследуемых включались дети, не предъявляющие жалобы взрослые, военнослужащие, а также пациенты с болью в области поясницы (Garson J.,1879; Schwab W., 1932; Kerr H.

et al., 1943; Rush W., Steiner H., 1946; Rea G. et al.,1951; Stoddard A., 1959; Nichols P., 1960; Denslow J., Chace J., 1962; Giles L., TaylorJ., 1981; Friberg O., 1983; Juhl J. et al., 2004). В 1955 г. J. Denslow впервые представил описание механизмов постуральной адаптации у лиц с болью в поясничной45области и объяснил их ротацией таза и его перекосом в сагиттальной плоскости(Denslow J. et al., 1955).W. Frobin и E.

Hierholzer (1986) описали формирование патологическогодвигательного стереотипа на фоне быстрого роста позвоночника ребенка при недостаточно развитом мышечном корсете. Это, по мнению авторов, могло статьпричиной нестабильности вертикальной естественной позы, нарушения распределения плантарной нагрузки, функционального укорочения одной из нижних конечностей и опущения свода стопы (Frobin W., Hierholzer E., 1986).В отечественной литературе исследования, посвященные вопросам патогенеза фронтальной статической деформации позвоночно-тазового комплексавстретились нам в исследованиях И.А.

Мовшовича и И.А. Риц (1969). По мнениюавторов, причинами формирования статико-динамических нарушений позвоночно-тазового комплекса у детей и подростков следует считать быстрый рост позвоночного столба в сочетании с незрелостью нейромышечной регуляции и гиподинамией, приводящей к слабости мышц (Мовшович И.А., Риц И.А., 1969). К аналогичным выводам на основании собственных исследований пришли Т.Н.

Садовая иМ.А. Садовой (2002), отметив, что данное состояние неизбежно влечет за собойформирование малой разновысокости нижних конечностей (до 1,0 см), имеющейместо у 75–90% детей, перекоса таза и, как следствие, искривления поясничногоотдела позвоночника во фронтальной плоскости (Садовая Т.Н., Садовой М.А.,2002).В.П. Селиванов (1987) высказал противоположное мнение, утверждая, чтосколиоз и патологическая осанка не являются обязательным спутником разновысокости нижних конечностей. Более того, по данным автора, среди пациентов сосколиотической деформацией разница в длине ног встречается редко (СеливановВ.П., 1987).Д.Б. Симкин (1996) представил результаты исследования, свидетельствующие о возможности развития сколиотической деформации у детей с мышечнойгипотонией вследствие разновысокости ног величиной всего 3 мм.

Эта работаставит фактор разницы в длине нижних конечностей на первое место в череде па-46тологических процессов, приводящих к формированию фронтальной статическойдеформации позвоночно-тазового комплекса (Симкин Д.Б., 1996).А.Ю. Голдырев (2000) опубликовал результаты обследования 105 детей иподростков, страдающих фронтальными нарушениями осанки и сколиозом, проведенного с помощью антропометрических методик в положении стоя, лежа, сидя, а также с наклоном вперед. Автору также удалось выявить малую разновысокость нижних конечностей более чем у 96% детей и доказать ее патогенетическуюзначимость для формирования сколиотической деформации – укорочение ногиобусловливает наклон таза и поясничного отдела позвоночника чаще в сторонуменьшей нижней конечности и формирование компенсаторных дуг противоискривления.

При этом направление разновысокости нижних конечностей формировало поясничное искривление в 95% случаев (Голдырев А.Ю., 2000).И.Т. Батршина и Т.Н. Садовой (2007 г.) обследовали 1000 детей и подростков с целью выявления деформации позвоночника и асимметрии нижних конечностей методом компьютерной оптической топографии. Авторы доказали, что вструктуре фронтальной деформации позвоночника, не превышающей 10°, до 86%детей имеют малую разновысокость нижних конечностей (до 1,0 см) с укорочением слева, а 10% – аналогичную разновысокость справа. В качестве основных причин формирования разницы длин ног были названы контрактура подвздошнопоясничной мышцы, рекурвация нижней конечности и ее идиопатическое укорочение.

Укорочение подвздошно-поясничной мышцы приводило к формированиюбокового наклона таза и, как следствие, формированию компенсаторной дуги искривления позвоночного столба за счет изменения позвоночно-тазового угла (Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007).Таким образом, по мнению исследователей, функциональные сколиозы составляют абсолютное большинство среди фронтальных деформаций позвоночника с углом искривления до 10° (Батршин И.Т., Садовая Т.Н., 2007). Однако другихвариантов статической деформации комплекса «позвоночник – таз» в данной статье не представлено.47В целом, анализ рассмотренных публикаций свидетельствует об отсутствииединого мнения в вопросах о роли разновысокости нижних конечностей в патогенезе формирования фронтальной статической деформации позвоночника и таза ио пределах компенсаторных возможностей рассматриваемых сегментов опорнодвигательной системы.Несмотря на значительное количество работ, описывающих различныеклассификации сколиоза (Simmons E.D., Simmons E.H., 1992; Simmons E.D., 2001;Ploumis A.

et al., 2007), исследования, посвященные систематизации статическихдеформаций позвоночно-тазового комплекса во фронтальной плоскости, крайненемногочисленны.Предложенная Lloyd и Eimerbrink классификация (Heilig D., 1978), котораяпозднее была подробно проанализирована в статье J. Juhl (2004 г.), предполагаетналичие шести вариантов компенсаторных изменений комплекса «тазобедренныйсустав – таз – позвоночник» (Heilig D., 1978; Juhl J. et al., 2004). Вместе с тем, указанная классификация не отражает разновидностей постуральной компенсациипозвоночно-тазового комплекса при наличии бокового отклонения позвоночногостолба.В 2010 г. А.А.

Гайдук представил результаты обследования 2300 детей, выполненного при помощи компьютерного оптического топографа. Автор установил, что у 800 пациентов имел место фронтальный перекос таза (Гайдук А.А.,2010). В результате анализа данных собственного исследования А.А. Гайдук выделил пять типов фронтальной статической деформации позвоночно-тазовогокомплекса. Учет этих вариантов пространственного расположения позвоночнотазового комплекса, по мнению автора, позволяет осуществить дифференцированный подход к диагностике и реабилитационному лечению таких пациентов(Гайдук А.А., 2010).Однако в рассматриваемой статье отсутствует поиск возможной взаимосвязи перекоса таза с патологией тазобедренного сустава, а все представленные варианты фронтальных статических деформаций позвоночно-тазового комплекса не48являлись структурными, что послужило основой для выбора консервативных методик лечения пациентов с благоприятными исходами.Михайлов В.П.