Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 10

с соавт. в 2013 г. провел изучение возможностей методакомпьютерной стабилометрии в диагностике изменений постурального баланса упациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отделапозвоночника до и после декомпрессивно стабилизирующих операций. В выборкебыло 62 пациента в возрасте от 26 до 60 лет с компрессионным и рефлекторноболевым синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника. До и после оперативного лечения пациентам были проведены тесты Ромберга с открытыми и закрытыми глазами.

В результате авторы пришли к выводу, что данноестабилометрическое исследование позволяет контролировать включение компенсаторных механизмов на этапах восстановления постурального баланса для оценки формирования у пациентов двигательного стереотипа в раннем послеоперационном периоде.

Однако в данной публикации отсутствует учет у больных исследуемой выборки наличия или отсутствия перекоса таза, а также деформирующегоартроза тазобедренных суставов (Михайлов В.П. с соавт., 2013).В 2015 г. Ф.В. Мироевский описал результаты обследования 60 пациентов скоксо-вертебральным синдромом. Представленная им классификация являетсяодной из наиболее полных и выделяет девять вариантов фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений (Мироевский Ф.В., 2015).Исследований, посвященных вопросам изменений сагиттального позвоночно-тазового профиля у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава, сочетающимся с хронической люмбалгией, в доступнойнаучной литературе также относительно немного (Funayama K. et al., 1989; Matsuyama Y. et al., 2004; Yoshimoto H.

et al., 2005). Существующие публикации описывают результаты изучения сагиттальных параметров позвоночника и таза в основном у лиц с другой ортопедической патологией или здоровых субъектов (DuvalBeaupere G. et al., 1992; Lord M. et al., 1997; Legaye J. et al., 1998; Gangent N. et al.,2002; Duval-Beaupere G. et al., 2003; Lee C. et al., 2006). Как правило, в исследование сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений включали здоровых де-49тей, подростков и юношей (Mac-Thiong J.

et al., 2004; Cil A. et al., 2005); детей доначала ходьбы (Marty C. et al., 2002), здоровых взрослых добровольцев (ПроданА.И., Хвисюк А.Н., 2007; Marty C. et al., 2002; Lee C. et al., 2006; Roussouly P. etal., 2005) или лиц с различными заболеваниями позвоночника: спондилолизнымспондилолистезом, идиопатическим юношеским сколиозом, хронической люмбалгией или люмбоишалгией, дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника (Продан А.И., Хвисюк А.Н., 2007; Esola M.

et al., 1996; Nakamura Y. etal., 1996; Antoniades S. et al., 2000; Jackson R., 2000; Marty C. et al., 2002; Rajnics P.et al., 2002; Matsuyama Y. et al., 2004; Yoshimoto H. et al., 2005; Lee C. et al., 2006).Однако, несмотря на большое количество работ, единое мнение о патогенезе ибиомеханике развития статических деформаций позвоночно-тазового комплексасреди ортопедов отсутствует (Sato K. et al., 1989; Itoi E., 1991).Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают исследования, систематизирующие варианты вертикального баланса туловища в сагиттальной плоскости.

P. Roussouly с соавт. (2005) представила анализ результатов рентгенологического обследования 160 здоровых волонтеров. Основываясь на данных боковыхрентгенограмм позвоночника и таза исследователи описали закономерности формирования видов сагиттальной осанки, которые послужили базисом для выделения ими нескольких типов поясничного лордоза.

Так, поясничный лордоз I типахарактеризовался наклоном крестца (SS) менее 35°, вершина поясничного лордоза(AL) располагалась в центре тела пятого поясничного позвонка (L5), величинанижней дуги лордоза (LA) являлась незначительной, а угол отклонения лордоза(LТ) – положительным. У пациентов с поясничным лордозом II типа угол наклонакрестца (SS) не превышал 35°, вершина поясничного лордоза (AL) локализоваласьна основании тела четвертого поясничного позвонка (L4), нижняя дуга лордоза(LA) являлась относительно плоской, а значение угла отклонения лордоза (LТ)было также положительным.

Для лиц с поясничным лордозом III типа было характерно значение наклона крестца (SS) в пределах 35 – 45°, расположение вершины поясничного лордоза (AL) в центре тела четвертого поясничного позвонка(L4), а также более выраженная нижняя дуга лордоза (LA) в сочетании с близким500° углом его отклонения (LТ). IV тип поясничного лордоза описан авторами каквариант осанки с избыточной тазовой антеверсией, наклоном крестца (SS) свыше45°, расположением вершины поясничного лордоза (AL) на основании тела третьего поясничного позвонка (L3) или выше, превалированием нижней дуги лордоза(LA) и равным 0° или имеющим отрицательное значение углом его отклонения(LТ) (Roussouly P. et al., 2005).H. Yoshimoto с соавт. (2005) представил классификацию видов сагиттальнойдеформации позвоночно-тазового комплекса, основанную на результатах анализапозвоночно-тазовых параметров 150 пациентов с остеоартрозом тазобедренногосустава и 150 лиц с болью в пояснице.

Авторы выделили нормальный вариант сагиттальной вертикальной осанки, характеризующийся обычными значениями тазобедренного угла (PI) и поясничного лордоза (GLL), а также два варианта патологических позвоночно-тазовых взаимоотношений, характерные для пациентов сболевым синдромом в поясничной области и являющиеся предпосылкой к развитию коксартроза (Yoshimoto H. et al., 2005).Результаты исследования 100 пациентов с хронической нижнепоясничнойболью и ишиасом, представленные А.И. Проданом с соавт. (2006), свидетельствуют, что большинство больных имели статистически значимое уменьшениенаклона крестца (SS) и увеличение тазобедренного угла (PI). По мнению авторов,это подтверждало формирование ретроверсии таза, что может трактоваться какзащитная реакция на болевой синдром в поясничной области вследствие развитияостеохондроза.

Также в рассматриваемой работе кроме наиболее характерной длялиц обследованной категории гиполордотической вертикальной осанки (PI=30°,SS=0°) представлено описание близкого к норме (PI=60°, SS=30°) и гиперлордотического варианта последней (PI=90°, SS=60°). По мнению авторов типы сагиттального позвоночно-тазового профиля зависят, в первую очередь, от вариабельности индивидуального анатомически постоянного тазобедренного угла – параметра PI (Продан А.И. с соавт., 2006).F. Schwab в 2002 г. разработал классификацию, содержащую анализ типовфронтальной сколиотической деформации, сагиттального баланса и клинических51проявлений патологии позвоночника.

Ее важной особенностью стала оценка деформации с применением сагиттального модификатора и его сопоставления с болевым синдромом. В данной классификации обосновывается важность позициитаза в формировании вертикальной осанки (Schwab F.J. et al., 2002; Schwab F. etal., 2012; Bess S.

et al., 2013). Вместе с тем, представленная классификация описывает преимущественно структурные сколиозы, а также не содержит анализа вариантов перекоса таза и нарушений взаимоотношений в тазобедренном суставе (перекос бедер).1.6 РезюмеТаким образом, обзор специальной научной литературы свидетельствует, содной стороны, об огромной роли сагиттальных и фронтальных позвоночно-тазовыхвзаимоотношений как фактора, определяющего состояние вертикальной осанки ибиомеханики человека, а с другой – о недостатке специальных прикладных исследований, описывающих долю пациентов с коксо-вертебральным синдромом в общейструктуре больных, а также систематизирующих закономерности изменений параметров комплекса «тазобедренный сустав – таз – позвоночник» у больных с коксовертебральным синдромом (КВС).В целом, несмотря на наличие в литературе публикаций, содержащих попытки систематизировать варианты конфигураций таза и позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, отсутствуют работы, описывающие вариантывертикальной осанки у пациентов с патологией тазобедренного сустава.

Такженам не встретились исследования, объединяющие варианты сагиттальных и фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений в единую рабочую классификацию, в комплексе учитывающую все факторы: разницу длин нижних конечностей,наличие и выраженность перекоса таза, а также многочисленные параметры сагиттального позвоночно-тазового баланса.52Существующие подходы к диагностике и лечению больных рассматриваемой категории свидетельствует об отсутствии единой точки зрения на даннуюпроблему, что проявляется многочисленными вариантами диагностических и лечебных рекомендаций.

Вместе с тем, последние имеют ряд существенных недостатков, способных привести к большому количеству диагностических ошибок,неудовлетворительных результатов лечения, а также необходимости применениядополнительных хирургических операций. Работ, содержащих анализ диагностических ошибок и предрасполагающих факторов, ставших причиной неудовлетворительных исходов лечения пациентов рассматриваемого профиля, нам не встретилось.Имеющиеся публикации зачастую носят описательный характер, не содержат комплексных исследований вариантов статических деформаций позвоночника и таза, а также анализа характера и локализации патологических морфологических изменений позвоночно-двигательных сегментов у пациентов рассматриваемого профиля.