Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 12

Jackson (2000 г.), функциональная рентгенография позвоночника в прямой проекции (боковые наклоны) и боковой проекции(сгибание и разгибание), послеоперационные рентгенограммы, прицельная рентгенография позвоночно-двигательных сегментов с функциональной нагрузкой весом тела (патент РФ на изобретение №2536557).На втором этапе исследования были изучены особенности формированиякомпенсаторных постуральных изменений позвоночно-тазового комплекса убольных рассматриваемого профиля, проведено сравнение основных параметровпозвоночно-тазового баланса таких пациентов и здоровых людей (по данным литературы), а также разработана рабочая классификация сагиттальной и фронтальной вертикальной статической деформации комплекса тазобедренный сустав – таз– позвоночник при коксо-вертебральном синдроме.

В завершение второго этапаисследования была разработанная конечно-элементная модель позвоночнотазового комплекса, при помощи которой были изучены напряжения и деформации в структурах позвоночника, возникающие при изменениях его сагиттальногопрофиля, характерных для пациентов с коксо-вертебральным синдромом.Полученные данные были положены в основу определения перспектив компенсации поясничного отдела позвоночника и прогнозирования развития остеохондроза у пациентов с коксо-вертебральным синдромом после выполнения эндопротезирования тазобедренных суставов. Исследование профильных больных59позволило выделить основные клинико-рентгенологические факторы, определяющие характер и выраженность патологических процессов в тазобедренных суставах и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также сформулироватьпрогноз «поведения» позвоночно-тазового комплекса пациента после выполненияэндопротезирования.В результате проведения первых двух этапов работы и анализа отечественной и иностранной научной литературы были определены основные тактическиенаправления совершенствования системы обследования и хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом, реализованные во время выполнения третьего этапа работы:1) проведение анализа диагностических ошибок и факторов риска получения неудовлетворительных результатов лечения больных рассматриваемого профиля;2) разработка научно-обоснованного алгоритма диагностики для больных сконкордантными дегенеративно-дистрофическими изменениями тазобедренныхсуставов и позвоночника;3) разработка комплексного алгоритма выбора рациональной тактики оперативного лечения профильных больных.Разработку и клиническую апробацию комплексного алгоритма выбора рациональной тактики оперативного лечения осуществляли в ходе хирургическоголечения 239 больных с коксо-вертебральным синдромом, проходивших лечение вклинике военной травматологии и ортопедии ВМедА и на ее базах.

Все пациентыбыли разделены на две выборки: в первой численностью 64 человека превалировала патология позвоночника (ДДЗП с нарастающим корешковым или болевымвертеброгенным синдромом на фоне безуспешной консервативной терапии), вовторой численностью 175 больных – патология тазобедренного сустава (коксартроз III ст.). Все пациенты второй выборки были разделены на две репрезентативные группы.

Больным контрольной группы (81 пациент) в период с 2002 по 2012гг. было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением стандартных подходов к предоперационному планированию, техникеимплантации компонентов и реабилитации. Ближайшие и среднесрочные результаты лечения больных данной группы были изучены в период от 8 до 12 месяцев60(в среднем 9 мес.) после хирургического лечения с точки зрения состояния позвоночно-тазового баланса.

Полученные данные послужили основой для разработкии обоснования усовершенствованных подходов к диагностике и лечению рассматриваемой категории пациентов. Их реализация была осуществлена во времяхирургического лечения больных проспективной (основной) группы (94 пациента), проведенного в период с 2012 по 2016 гг. В дальнейшем, в сроки от 8 до 11месяцев (в среднем 9 мес.), были проанализированы ближайшие и отдаленныеанатомо-функциональные результаты лечения пациентов основной группы, осуществленного с применением разработанных алгоритмов диагностики, планирования и усовершенствованной хирургической тактики.

Отдаленные результатылечения больных обеих групп сравнения были изучены с точки зрения состоянияпозвоночно-тазового баланса в период от 54 до 70 мес. (в среднем 61±7 мес.) после эндопротезирования тазобедренного сустава. Результаты лечения пациентов спревалированием ДДЗП также были изучены с точки зрения состояния позвоночно-тазового баланса в период от 9 до 13 мес. (в среднем 12±1 мес.), а у некоторыхбольных – до 7 лет после операции на позвоночнике.В рамках четвертого этапа исследования было произведено сравнение результатов традиционного и усовершенствованного хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом, а также обоснование системы хирургического лечения пациентов с КВС в ВМО МО РФ.2.2 Общая характеристика обследованных больныхВисследованиебыливключены565больныхсдегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава различной этиологии, атакже 64 пациента с ДДЗП и вертеброгенным болевым синдромом или нарастающим неврологическим дефицитом (всего 629 пациентов).

Возраст пациентов варьировал от 18 до 89 лет и составил в среднем 56,6±12 лет. Больных мужского пола было 410 (65,2%), женского – 219 (34,8%).61Из них лечение по поводу деформирующего артроза тазобедренного суставанепосредственно в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА в периодс 2007 по 2016 гг. получили 506 пациентов. В ходе первого этапа настоящей работы были использованы протоколы клинических наблюдений 390 больных.

Вовремя первого этапа исследования, в рамках решения первой и второй его задач,указанная выборка была подвергнута подробному клинико-статическому анализу,результаты которого представлены в третьей главе настоящей работы.Из массива больных, проходивших лечение в клинике военной травматологии и ортопедии (506 пациентов) для реализации третьей – седьмой задач работы(второй – четвертый этапы исследования) были отобраны 52 клинических наблюдения с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника.

Еще 123 больных с коксо-вертебральным синдромом проходили лечение на клинических базах кафедры военной травматологии и ортопедии (лечебно-профилактические учреждения гражданского здравоохранения) итакже были включены в исследование.Таким образом, численность выборки пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника, результаты обследования и лечения которых проанализированы в данной работе, составила 239 человек (147 мужчин или 61,5% и 92 женщины или 38,5%).У 175 больных из рассматриваемой выборки, вошедших в состав сравниваемых групп, были диагностированы сочетанные дегенеративно-дистрофическиеизменения одного или двух тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника с превалированием явлений коксартроза (III ст.).

У 64 пациентов преобладала клиника ДДЗП. При этом, критерием включения в исследованиеявлялось наличие болевого синдрома как в тазобедренном суставе (суставах), таки в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Критериями исключения являлись: наличие болевого синдрома, обусловленного только патологией позвоночника; дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренных суставовбез болевого синдрома в позвоночнике; болезнь Шойерманна-Мау; травмы позво-62ночника и их последствия; а также любые воспалительные заболевания в областитазобедренных суставов и позвоночника в стадии обострения.Среди обследованных больных с преобладанием патологии тазобедренногосустава диспластический коксартроз был диагностирован у 52 пациентов (29,7%),асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) выявлен в 57 наблюдениях (32,6%), идиопатический и посттравматический (последствия неправильносросшихся переломов вертлужной впадины и шейки бедренной кости) деформирующий артроз имели место у 52 (29,7%) и 14 (8,0%) больных соответственно.Распределение пациентов с коксо-вертебральным синдромом по полу и этиологиидеформирующего артроза представлено в табл.

2.2.Возраст обследуемых варьировал от 25 до 85 лет и составил в среднем54,4±12,6 лет. Характер распределения больных по этиологии коксартроза и возрасту отражен в табл. 2.3.Таблица 2.2 – Распределение больных с коксо-вертебральным синдромом поэтиологии деформирующего артроза тазобедренного сустава и полуПолЭтиология деформирующегоартроза тазобедренного суставаДиспластический коксартрозВСЕГОМужскойЖенскийАбс.%Абс.Абс.%% числочислочисло2212,63017,15229,7АНГБК4123,4169,25732,6Идиопатический коксартроз2816,02413,75229,7Посттравматический коксартроз84,663,4148,0ИТОГО9956,67643,4175100Анализ распределения пациентов по выраженности диспластического коксартроза свидетельствовал о превалировании больных, у которых головка бедренной кости находилась в вертлужной впадине (41 пациент).

Однако последняяимела признаки недоразвития, проявлявшиеся в виде отклонения от нормальныхзначений угла наклона вертлужной впадины (Tönnis), центрально-краевого угла(Wiberg), вертлужно-головчатого соотношения, дисконгруентности суставных поверхностей, а также увеличения расстояния от седалищно-подвздошной линии до63головки (Тихилов Р.М., Шубняков И.И. с соавт., 2017; Wiberg G., 1939; HeymanC., Herndon C. 1950; Delaunay S., Dussault R., et al., 1997; Lavy C., Msamati B.

et al.,2003; Beltran L. et al., 2013). Еще у 11 пациентов имела место краниализация (подвывих) головки бедренной кости, соответствующая I, II и III ст. по классификацииCrowe (5, 5 и 1 больной соответственно).Таблица 2.3 – Распределение больных с коксо-вертебральным синдромом поэтиологии деформирующего артроза тазобедренного сустава и возрастуЭтиология коксартрозаВСЕГОДиспластиИдиопати- ПосттравмаВозрастАбс.АНГБКческийтический%больных (лет) ческийчислококсартрозкоксартроз коксартроз20 – 29–14–52,830 – 3974431810,340 – 491015553520,050 – 5918132025330,360 – 6911151434324,670 – 79ИТОГО6529575521142117512,0100Анализ представленных в табл. 2.3 параметров свидетельствует о преимущественном поражении рассматриваемой патологией лиц в возрасте от 40 до 69лет (54,9%), с превалированием пациентов в возрасте 50 – 59 лет (30,3%).

Наиболее часто больные указанного возраста страдали от идиопатического (20 пациентов) и диспластического (18 пациентов) коксартроза, а также АНГБК (13 больных).В рамках решения второй – пятой задач представленного исследования(второй и третий этапы работы) обследованные больные (110 клиническихнаблюдений) были разделены на четыре сравниваемые выборки, при этом признаками, лежащими в основе распределения, стали рентгенологические параметры поясничного лордоза (Global lumbar lordosis – GLL). Тип поясничного лордозаопределяли в соответствии с представленной ниже классификацией P.