Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 15

Также с целью оценки функции отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичной) обязательно проводилитест Тренделенбурга. Дополнительно в положении стоя определяли наличие отклонения линии остистых отростков в сторону путем прикладывания отвеса от затылочного бугра, характер изменений сагиттального профиля туловища путемприкладывания отвеса к сосцевидному отростку, а также оценивали амплитудудвижений в позвоночнике. Во время наклона вперед (forward bend test) исследоваливеличину дуги искривления позвоночника, а также асимметрию задней поверхности грудной клетки (при наличии таковых).Во время ходьбы оценивали походку больного. Для этого обращали внимание на наличие хромоты на одну или две ноги, а также определяли тип нарушенийпоходки: анталгическая походка (укорочение фазы переноса веса тела на больнойтазобедренный сустав) или походка Тренделенбурга (перекос тела на здоровуюсторону при опоре на пораженную нижнюю конечность вследствие слабости ягодичных мышц).В положении лежа обращали внимание на деформацию в области пораженного тазобедренного сустава – наличие фиксированной сгибательно-приводящейконтрактуры.

В случае ее отсутствия при помощи теста Томаса исключали наличиескрытой сгибательной контрактуры, а также измеряли абсолютную и относительную длину нижних конечностей с последующим расчетом разниц между параметрами больной и контрлатеральной ноги. В обязательном порядке исследовали амплитуду пассивных движений в тазобедренном суставе по общепринятой методике77(Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008). В заключении осмотра оценивали состояние периферического кровоснабжения и иннервации конечностей.Методика клинического обследования при осуществлении контрольногоосмотра была аналогичной. При отсутствии возможности вызова больного на контрольный осмотр в клинику военной травматологии и ортопедии (иногородниебольные, пациенты с низкой комплаентностью) оценку достигнутых результатовпроводили путем телефонного и интернет-анкетирования. С этой целью больнымбыли заданы шесть вопросов, предполагающих дачу однозначно трактуемых ответов, пригодных к кодированию в виде качественных (да – 1 балл, нет – 0 баллов)или ранговых (0 – 3 балла) переменных и последующему анализу:1) Довольны ли Вы результатом операции (да – 1 балл, нет – 0 баллов)?2) Пользуетесь ли Вы дополнительными средствами опоры и движения (да –1 балл, нет – 0 баллов)?3) Имеет ли место чувство удлинения (укорочения) оперированной нижнейконечности (да – 1 балл, нет – 0 баллов)?4) Имеет ли место болевой синдром в области оперированного тазобедренного сустава (да – 1 балл, нет – 0 баллов)?5) Изменился ли болевой синдром в поясничной области (исчез или уменьшился – 0, остался на прежнем уровне – 1, усилился – 2)?6) Нормализовалась ли Ваша осанка (исчез усиленный лордоз, исчез перекостаза) (да – 1 балл, нет – 0 баллов)?Количество больных, подвергнутых контрольному обследованию только указанным способом, в сравниваемых выборках было сопоставимо.

В основной группетаких пациентов было 33 (35,1%), а в контрольной – 32 (39,5%).2.3.2 Неврологическое обследованиеВсе больные в обязательном порядке были осмотрены неврологом с проведением объективного неврологического обследования по общепринятой методике(Триумфов А.В., 1974; Михайленко А.А., 2000; Одинак М.М.

2007; Скоромец78А.А., 2007). При исследовании обращали внимание на ряд параметров: наличиеболезненности при пальпации в паравертебральной области и пальпации остистых отростков позвонков; наличие и степень выраженности корешкового синдрома (тест подъема выпрямленной ноги (ПВН-тест), болезненность при пальпации в проекции нерва); состояние глубоких рефлексов на обеих нижних конечностях (не изменены, снижены, повышены); нарушения мышечной силы (в баллахот 0 до 5); а также чувствительные нарушения.2.3.3 Лабораторные исследованияЛабораторные анализы выполняли с целью исключения сопутствующей патологии, способной вызвать появление схожих с коксо-вертебральным синдромомжалоб и клинической картины (наличие неспецифических показателей воспаления, эндокринных заболеваний, ревматоидного полиостеоартрита и др.).Лабораторные анализы включали развернутый общий клинический анализкрови; биохимический анализ с обязательным исследованием уровня глюкозы,общего белка, прямого и непрямого билирубина, креатинина, мочевины, мочевойкислоты, ферментов печени (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, по показаниям  гамма-глютамилтранспептидазы), гормонов щитовидной железы (тиреотропный гормон, трииодтиронин, тетраиодтиронин); определениеконцентрации электролитов крови (К+, Na+, Cl-); а также определение реологических свойств крови с исследованием уровня фибриногена, протромбинового индекса и активированного частичного тромбопластинового времени.

По показаниям определяли концентрацию ревматоидного фактора и С-реактивного белка. Помимо этого, для исключения других возможных этиологических факторов патологии тазобедренного сустава у всех пациентов проводили реакцию Вассермана,анализ крови на вирус иммунодефицита человека и вирусные гепатиты.792.3.4 Рентгенологическое обследованиеВсем больным сравниваемых групп выполняли рентгенологическое исследование комплекса тазобедренные суставы – таз – позвоночник в дополнение к стандартному рентгенологическому исследованию. Анализ цифровых калиброванныхрентгенограмм осуществляли с помощью программ еFilm Workstation 2.1.0.

иMediCad.Стандартное рентгенологическое исследование для диагностики патологиитазобедренного сустава и предоперационного планирования включало: обзорнуюрентгенографию таза в переднезадней прямой проекции, выполняемую в положении больного лежа на спине с внутренней ротацией нижних конечностей, а такжерентгенографию больного тазобедренного сустава в боковой проекции (рис. 2.1)(Greenspan А., 2000). На прямой и боковой рентгенограммах оценивали признакикоксартроза: соотношение между головкой бедренной кости и суставной впадиной(степень покрытия головки), наличие подвывиха головки бедренной кости, уголнаклона крыши вертлужной впадины (Tönnis) и центрально-краевой угол (Wiberg),состояние рентгеновской суставной щели и кортикального слоя в крыше вертлужной впадины, наличие кистозной перестройки крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости (Тихилов Р.М., Шубняков И.И.

с соавт., 2017; Wiberg G.,1939; Heyman C., Herndon C. 1950; Delaunay S., Dussault R., et al., 1997; Lavy C.,Msamati B. et al., 2003; Beltran L. et al., 2013). При оценке рентгенограмм пациентов с посттравматическим коксартрозом определяли смещение головки бедреннойкости относительно линии, соединяющей «фигуры слезы», линии Kholer, линииШентона (Тихилов Р.М., Шубняков И.И. с соавт., 2011; Тихилов Р.М., ШубняковИ.И., 2014). Особое внимание уделяли измерению укорочения нижней конечностина стороне, пораженной коксартрозом. Определение разницы длин нижних конечностей осуществляли, сравнивая расстояния от малых вертелов до линии, соединяющей «фигуры слезы» (Тихилов Р.М., Шубняков И.И., 2014) (рис.

2.1а).80а)б)Рис. 2.1 – Рентгенограммы костей таза больного Б., 42 лет (протокол № 1.119) с неправильно сросшимся переломом задней стенки и крыши вертлужной впадины, подвывихом бедра кверху и кзади: а) обзорная рентгенограмма таза (проведено измерение укорочения левой нижней конечности);б) боковая рентгенограмма левого тазобедренного сустава.Эти классические исследования дополняли рентгенографией позвоночно-тазового комплекса в двух проекциях, выполненной в положении пациента стоя скистями рук, расположенными на ключицах.

При этом рентгенограмма включалаобласть от позвонка Th10 до головок бедренных костей (рис. 2.2) (Крутько А.В.,2016; Jackson R., 2000), а у части пациентов, результаты обследования которыхиспользовали для построения биомеханической конечноэлементной модели выполняли теле рентгенограммы всего тела (full body X-ray) (рис. 5.5в).На переднезадних рентгенограммах комплекса тазобедренные суставы – таз– позвоночник измеряли три параметра: угол перекоса таза – Pelvic obliquity (РО),сколиотическую деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника –Cobb angle (СА) и угол перекоса крестца относительно таза – Sacral obliquity (SO).При этом измерение параметра СА проводили по методу Кобба (рис. 2.2а).81а)б)Рис. 2.2 – Рентгенограммы комплекса тазобедренные суставы – таз – позвоночникбольного Б., 42 лет (протокол № 1.1-19) с неправильно сросшимся переломомзадней стенки и крыши вертлужной впадины, подвывихом бедра кверху и кзади:а) в прямой проекции; б) в боковой проекции.На сагиттальных рентгенограммах комплекса тазобедренные суставы – таз –позвоночник были измерены 17 параметров.

Основными тазовыми параметрамиявлялись: тазобедренный угол – Pelvic incidence (PI); наклон крестца – Sacral slope(SS) и отклонение таза – Pelvic tilt (РТ) (рис 2.2б). Также дополнительно измерялитазово-крестцовый угол – Pelvisacral angle (PА); наклон таза – Pelvic lordosis (PL)и позицию крестца (L).К позвоночным параметрам относили: поясничный лордоз – Global lumbarlordosis (GLL), измеряемый по методу Кобба; вершину поясничного лордоза –Apex of lordosis (AL); верхнюю арку поясничного лордоза – Upper arc of lordosis(UA); нижнюю арку лордоза – Lower arc of lordosis (LА); наивысшую точку поясничного лордоза (место его перехода в грудной кифоз) – Inflection point (IP); атакже отклонение поясничного лордоза – Lordosis tilt (LT) (рис. 2.2б).Также с целью оценки выраженности, локализации и характера измененийпояснично-крестцового отдела позвоночника были целенаправленно изучены пятьдегенеративных позвоночных параметров: остеофиты тел позвонков, артроз дуго-82отростчатых суставов, высота межпозвонковых отверстий, а также высота и клиновидность межпозвонковых дисков (рис 2.3).231СВАРис.

2.3. – Параметры дегенеративных изменений позвоночника на боковой рентгенограмме (протокол № 1.1-1): 1 – остеофиты тел позвонков; 2 – высота межпозвонкового отверстия; 3 – артроз дугоотростчатых суставов; высота межпозвонкового диска (мм) H = (А+В+С) / 3; клиновидность межпозвонковогодиска (%) W = С / А×100.Степень поражения остеофитами каждого позвонка оценивали, как качественный параметр (есть – 1 балл, нет – 0 баллов). Распространенность пораженияпояснично-крестцового отдела позвоночника остеофитами оценивали количественно, учитывая число измененных позвонков: min – 0, max – 6 (L1 – S1). Наличие изменений в дугоотростчатых суставах также оценивали в 1 балл, а их отсутствие – 0 баллов. Высоту межпозвонкового отверстия (мм) измеряли по классической методике – между верхним и нижним его краями.