Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 16

Измерение высоты межпозвонкового диска (мм) проводили на трех уровнях: по передним и задним краямзамыкательных пластинок смежных позвонков, а также по центру. При этом, высотой межпозвонкового диска (H) считали величину, расчет которой проводилипо формуле: Н = (А+В+С) / 3. Переменная А – расстояние между передними краями замыкательных пластинок смежных позвонков, С – расстояние между задними краями замыкательных пластинок смежных позвонков и В – расстояние междуцентрами замыкательных пластинок смежных позвонков.

Клиновидность межпозвонкового диска (W, %) была рассчитана по формуле: W = С / A×100.83Дополнительно 42 больным (24%) осуществили прицельную рентгенографию поясничного отдела позвоночника с функциональной нагрузкой (патент№2536557). Разработанная методика позволяла выполнить прицельную рентгенографию поясничного отдела позвоночника при вертикальном положении пациента, что обеспечивало естественную функциональную нагрузку массы тела и давало возможность визуализировать истинное состояние нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов (рис. 2.4).SSа)б)Рис. 2.4 – Рентгенограммы позвоночно-тазового комплекса больной К., 53 лет(протокол № 1.1-21). Двусторонний диспластический коксартроз, фиброзный анкилоз тазобедренных суставов: а) прямая проекция; б) в боковая проекция(рассчитан SS).Для реализации предложенной методики выполняли двухэтапное рентгенологическое обследование.

При рентгенографии позвоночно-тазового комплекса вбоковой проекции в вертикальном положении больного (стоя) производили расчет угла наклона крестца (SS).При дальнейшей прицельной рентгенографии в переднезадней прямой проекции осуществляли наклон рентгеновской трубки и радиологической кассеты сучетом полученного значения SS, благодаря чему удавалось избежать наслоениятеней позвонков и достоверно визуализировать состояние нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов под нагрузкой тела (рис. 2.5).84Рис. 2.5 – Прицельная рентгенография с функциональной нагрузкой нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов больной К., 53 лет (протокол № 1.121) с двусторонним диспластическим коксартрозом, фиброзным анкилозом тазобедренных суставов.

Снижение высоты межпозвонкового диска L5-S1.С целью оценки компенсаторных возможностей позвоночника (исключениягипермобильности (нестабильности) или ригидности позвоночно-двигательныхсегментов) рентгенологическое исследование дополняли функциональной рентгенографией пояснично-крестцового отдела позвоночника, включавшей наклонывперед и назад (рис. 2.6), а также боковые наклоны (рис. 2.7). Подробная характеристика охвата клинических наблюдений данным исследованием в сравниваемыхгруппах представлена в табл.

2.8 и 2.9.На функциональных рентгенограммах в боковой проекции отслеживализначительное увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) угламежду смежными замыкательными пластинками в исследуемом позвоночнодвигательном сегменте. При этом признаком гипермобильности считали превышение указанного угла свыше 10°. Нестабильность в исследуемом позвоночномсегменте диагностировали при наличии смещения тел смежных позвонков друготносительно друга на 4 мм и более (Шаповалов В.М. с соавт., 2000).

Также сравнивали величину лордоза в сгибании и переразгибании. При изменении свыше 10°пояснично-крестцовый отдел считали мобильным, а его компенсаторные возможности высокими, а в случае разницы в измеряемых параметрах в 10° и менее – ригидным, а компенсаторные возможности низкими.85а)б)в)Рис. 2.6 – Рентгенограммы комплекса тазобедренные суставы – таз – позвоночникбольной Г., 54 лет (протокол № 1.2-1) с правосторонним диспластическим коксартрозом и дегенеративно-дистрофическим заболеванием поясничнокрестцового отдела позвоночника: а) в боковой проекции; б) в положении наклонавперед; в) в положении наклона назад.а)б)в)Рис.

2.7 – Рентгенограммы комплекса тазобедренные суставы – таз – позвоночникбольного Н., 43 лет (протокол № 1.2-1) с коксо-вертебральным синдромом на почве АНГБК слева: а) в прямой проекции; б) в положении наклона вправо; в) в положении наклона влево.Функциональные рентгенограммы в положении боковых наклонов выполняли у лиц с наиболее выраженной сколиотической деформацией позвоночника сцелью оценки ее ригидности. При анализе данных этого исследования сравниваливеличину угла деформации при функциональной и стандартной рентгенографии.В случае значительного (более 10°) уменьшения угла поясничного искривления86при наклоне туловища в выпуклую сторону, сколиотическую деформацию считали мобильной.

При отсутствии значительного уменьшения измеряемого параметра – ригидной (Шаповалов В.М. с соавт., 2000).Методика рентгенологического обследования при осуществлении контрольного осмотра пациентов на четвертом этапе работы предполагала выполнение обзорной рентгенографии таза в прямой переднезадней проекции, рентгенографии тазобедренного сустава в боковой проекции и рентгенографии позвоночно-тазовогокомплекса в двух проекциях в положении стоя. На выполненных контрольныхрентгенограммах производили расчет тех же рентгенологических параметров, что ина первичных.2.3.5 Компьютерная томографияКомпьютерная томография (КТ) была применена в качестве дополнительного метода обследования у 23 больных с КВС с превалированием явлений коксартроза (18 – тазобедренные суставы, 5 – пояснично-крестцовый отдел позвоночника).

Среди больных, подвергнутых КТ тазобедренных суставов, 6 имеликоксартроз посттравматической этиологии, 17 – диспластический коксартроз.Среди пациентов с КВС с превалированием ДДЗП компьютерную томографиюпояснично-крестцового отдела позвоночника выполнили в 46 клиническихнаблюдениях – у больных с истинным и дегенеративным спондилолистезом.На серии компьютерных томограмм пострадавших с последствиями травмтазобедренного сустава обращали внимание на расположение головки бедреннойкости относительной вертлужной впадины, наличие сращения и выраженностьдегенеративно-дистрофических изменений сустава. При дисплазии вертлужнойвпадины оценивали степень покрытия головки бедренной кости и выраженностьпроявлений деформирующего артроза.

При выполнении КТ позвоночника оценивали взаимоотношения структур позвоночника, степень выраженности дегенеративных изменений, стеноза позвоночного канала, величину смещения позвонкапри спондилолистезе.872.3.6 Магнитно-резонансная томографияМагнитно-резонансная томография (МРТ) была использована у 37 больныхс КВС с превалированием явлений коксартроза: у 18 пациентов выполняли исследование тазобедренных суставов, у 19 – пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Среди пациентов с КВС с превалированием ДДЗП магнитно-резонанснуютомографию пояснично-крестцового отдела позвоночника выполнили во всех 64клинических наблюдениях.Все больные, подвергнутые МРТ тазобедренных суставов, имели асептический некроз головки бедренной кости различных стадий. На серии МР-томограммоценивали интенсивность сигнала: при ишемическом некрозе было характерноего снижение (в режиме Т1). В режиме Т2 диагностическая значимость данногоисследования увеличивалась, в частности, при наличии признака «двойной линии», который соответствует зоне демаркации между живой и мертвой костнойтканями (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008).При анализе МР-томограмм пояснично-крестцового отдела позвоночникаоценивали состояние межпозвонковых дисков (наличие протрузий и грыж, выраженность дегенеративных изменений), их взаимоотношения со структурами позвоночного канала (наличие и выраженность стеноза позвоночного канала), изменениядугоотростчатых суставов, а также дистрофические изменения в позвонках по типуМодик и стадию дегенеративных изменений межпозвонковых дисков по классификации Christian W.A.

Pfirrmann с соавт. (Pfirrmann С.W. et all., 2001).2.4 Математико-статистические методы анализа результатовВ соответствии с рекомендациями по обработке результатов медикобиологических исследований в настоящей работе использовали пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc, 2001) – для статистическогоанализа, MS Office 2010 – для организации и формирования матрицы данных,88подготовки графиков и диаграмм. Результаты собственных исследований заносили в электронную базу данных с помощью программы MS Excel (в составе MSOffice 2010).

На каждого пациента был оформлен формализованный протоколклинического наблюдения, содержащий 119 признаков, систематизированных последующим разделам: жалобы, анамнез, сопутствующая патология, клиническоеисследование, неврологическое исследование, лабораторные показатели, результаты дополнительного инструментального обследования (рентгенологическое исследование, КТ, МРТ), результаты контрольного обследования.При анализе полученных данных решали такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка связи между показателями. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:1.

Определение числовых характеристик переменных;2. Оценкасоответствияэмпирическогозаконараспределенияколичественных переменных теоретическому закону нормального распределенияпо критерию Шапиро-Уилка;3. Оценказначимостиразличийколичественныхпоказателейвнезависимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test);4. Оценка значимости различий количественных показателей в связанныхвыборках с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test);5. Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных покачественному признаку из одной и той же популяции (проводили на основепостроения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот, применяликритерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), а при его неустойчивостииспользовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test));6.

Оценка значимости различия относительных величин частоты всвязанных выборках по критерию Мак-Немара (McNemar Chi-square);7. Оценкастепенивлияниякачественногофакторанадисперсиюколичественных показателей с использованием дисперсионного рангового методаANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух);898. Оценка силы и направления связи между количественными признаками,измеренными в количественной шкале, с использованием коэффициентакорреляции Спирмена (Spearman Rank Order Correlation).Статистическаяобработкаданныхпроводиласьвсоответствиисрекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований(Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И.