Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 7

et al., 2005).Противоположного мнения о взаимозависимостях тазобедренного сустава ипозвоночного столба придерживался K. Funayama с соавт. (1989). Эти исследователи осветили варианты возникновения спондилолистеза у пациентов с подвывихом головок бедренных костей, для которых был характерен избыточный наклонтаза кпереди и увеличение поясничного лордоза.

Вместе с тем, авторы подчеркнули отсутствие достоверных сведений, позволяющих рассчитать вероятностьформирования антеспондилолистеза при указанном варианте сагиттальной вертикальной осанки, а также отметили важность продолжения исследований в указанном направлении (Funayama K.

et al., 1989).Малую изученность вопроса о влиянии дегенеративно-дистрофическихпроцессов в тазобедренном суставе на баланс позвоночника отметил в своей работе J. Lazennek с соавт. (2011). Он обращает внимание на недостаточную информативность классической рентгенографии и описывает невозможность измерения на стандартных рентгенограммах наклона, перекоса и ротации таза, а также проведения изменений таза при положении больного стоя и сидя (Lazennek J.et al., 2011).Отдельного внимания в серии публикаций, описывающих диагностику илечение больных рассматриваемого профиля, заслуживают, на наш взгляд, исследования, повествующие о динамике изменений клинической симптоматики послеоперативного лечения коксартроза или патологии пояснично-крестцового отделапозвоночника.P.

Ben-Galim в 2007 г. опубликовал результаты проспективного клинического исследования влияния артропластики тазобедренного сустава на боль в областипоясницы у пациентов с тяжелым коксартрозом. Полученные результаты свидетельствуют, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава обеспечило достижение достоверного улучшения функциональных характеристик как прооперированного сегмента, так и поясничного отдела позвоночника. На нашвзгляд, ценность этой работы связана, в первую очередь, с клиническим доказа-34тельством существования hip-spine синдрома, а также в описании исчезновенияболи в области поясницы после артропластики тазобедренного сустава (Ben-GalimP. еt al., 2007).Схожие исследования выполнялись в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА.

Так, в 2011 г. группа авторов описала восстановление сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений у пациента с конкордантной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренных суставов и позвоночного столба. Данное клиническое наблюдение убедительно подтверждает вероятность купирования болевого синдрома в пояснице после двусторонней последовательной тотальной артропластики тазобедренных суставов даже в условияхвыраженной и длительно существующей дегенеративно-дистрофической патологии как этих суставов, так и пояснично-крестцового отдела позвоночника (Шаповалов В.М.

с соавт., 2011).Этот же авторский коллектив в 2012 г. описал случай восстановления сагиттального позвоночно-тазового баланса у военнослужащего с двустороннимасептическим некрозом головок бедренных костей. Это клиническое наблюдениесвидетельствует не только о полном исчезновении болевого синдрома в поясницеи восстановлении сагиттального профиля позвоночного столба, но и о наличииперспектив сохранения профессиональной пригодности таких пациентов, в томчисле и к военной службе (Шаповалов В.М. с соавт., 2012).Вместе с тем, даже после грамотно и по показаниям выполненного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава зачастую встречается усилениесимптоматики, типичной для патологии позвоночника (Герцен Г.И., 2003).Одной из причин неудовлетворительных исходов лечения, характеризующихся значительным снижением качества жизни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, помимо параэндопротезной инфекции, вывихов и нестабильности имплантата являются болевой синдром в оперированном тазобедренном суставе и неврологические заболевания.

Характеристики болевого синдрома, описываемые пациентами, убедительно свидетельствуют о разнообразном характере последнего, а также о вероятности его сохра-35нения или появления в послеоперационном периоде и, несомненно, еще раз говорят о сложности дифференциальной диагностики источника боли (Воронцов А.В.c соавт., 1992; Пальчик А.Б. с соавт., 1996; Новик А.А. с соавт., 2000; КолесникА.И., 2002; Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Тихилов Р.М., Шаповалов В.М.,2008).Отдельную выборку среди пациентов, подвергнутых тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, представляют собой, по мнению ряда авторов,больные с вертеброгенным болевым синдромом (Шильников В.А., 2006; Шильников В.А.

с соавт., 2008; Денисов А.О. с соавт., 2012; Gerszten P., 2008). Данныеисследования А.О. Денисова (2010 г.) свидетельствуют, что из 1000 пациентов,перенесших тотальную артропластику тазобедренного сустава, у 15,1% сохраняются, а у 14,9% возникают вновь болевые ощущения в поясничной области (Денисов А.О., 2010).Наиболее вероятной причиной развития такого состояния следует считатьразличные биомеханические нарушения, появившиеся из-за морфологических дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе.

Ряд исследований подтверждает наличие взаимозависимости между этими изменениями, длительностью и тяжестью заболевания (Герцен Г.И. с соавт., 2003; Неверов В.А.,Курбанов С.Х., 2003; Курбанов С.Х., 2009, Ohneda Y. et al., 1993; Shih C. et al.,1994).У пациентов с болевым синдромом после тотальной артропластики, выполненной по поводу деформирующего коксартроза, по мнению R. Fogel с соавт.(2003), наблюдается дисфункция корешков спинномозговых нервов. Вероятностьэтого осложнения значительно выше у больных с бессимптомным стенозом позвоночного канала.

По этой причине авторы считают возможным хирургическоевмешательство как на тазобедренном суставе, так и на позвоночнике (Fogel G.,Esses S., 2003).В 1983 г. уже в первой публикации, посвященной hip-spine синдрому, C. Offierski и I. Macnab привели несколько клинических примеров, иллюстрирующихрезультаты ошибочной диагностики основного источника боли и, как следствие,36выбора неправильной хирургической тактики. Так, у пяти описанных в исследовании канадских ученых пациентов коксартроз был верифицирован только послевыполнения безуспешной ляминэктомии, которая не привела к снижению болевого синдрома (Offierski C., Macnab I., 1983).Такие же клинические примеры представлены в опубликованной в 2010 г.статье Allan van Zyl.

Автор привел данные о неудовлетворенности ряда больныхрезультатами вертебрологических операций, предпринятых у пациентов с не диагностированной патологией тазобедренного сустава. Результаты, представленныев данной работе, дают характеристику частоты встречаемости коксартроза увзрослого населения. Этот параметр колеблется в диапазоне 10 – 30%, в то времякак стеноз позвоночного канала характерен для 21% субъектов в возрасте старше65 лет (van Zyl A., 2010).Длительное течение деформирующего артроза тазобедренного суставанеизбежно приводит к снижению силы управляющих им мышц, в особенностиотводящей группы (Neumann D., 1999). При прогрессировании заболевания возникает и неуклонно усиливается стойкая сгибательно-приводящая контрактурарассматриваемого сустава, способствующая укорочению нижней конечности, ееустановке в порочное положение и нарушению пространственного расположениятаза и позвоночника (Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., 2008).

По причине этих изменений связочный и мышечный аппарат позвоночно-тазового комплекса систематически испытывает повышенные и асимметричные нагрузки, приводящие кперекосу крестца. Данные нарушения неизбежно приводят к формированию врассматриваемых сегментах сложных адаптационных и компенсаторных функциональных приспособлений, а также патологических изменений (Эпштейн Г.Г. ссоавт., 1994; Агаджанян В.В. с соавт., 2002).Ряд исследователей высказывает мнение о первичном возникновении обратимых функциональных, а лишь затем – анатомических нарушений. Последниехарактеризуются деформацией суставов позвоночника, явлениями остеохондроза,сколиоза и грыжами межпозвонковых дисков (Гурьев В.Н., 1984; Вакуленко В.М.,2008; Yoshimoto H. et al., 2005).37Группаавторов,занимавшихсяинтерпретациейклинико-рентгенологических данных обследования больных с коксартрозом, сделала вывод о наличии зависимости между длительностью существования заболевания тазобедренных суставов и временем развития дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника (Вакуленко В.М.

с соавт., 2000; Хвисюк А.Н., 2002; Вакуленко В.М., 2008).Тактика хирургического лечения пациентов рассматриваемого профилятакже является предметом дискуссий, а суждения об ее особенностях характеризуются большим разнообразием. Так, В.М. Вакуленко с соавт. (2000) доказывает,что исчезновение боли в поясничной области после эндопротезирования тазобедренного сустава наступает лишь у больных с превалированием в клиническойкартине симптомов коксартроза. В клинических наблюдениях с доминированиемдегенеративно-дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов, взависимости от их характера и вызываемой клинической симптоматики, артропластика тазобедренного сустава не способна принести требуемого эффекта, а зачастую даже иметь отрицательный результат. В перечисленных случаях на первом этапе хирургического лечения авторы выполняют операции на позвоночнике(Вакуленко В.М.

с соавт., 2000). Аналогичного мнения придерживаются и некоторые другие отечественные ученые (Сазонова Н.В., Щурова Е.Н., 2008).Таким образом, коксо-вертебральный синдром характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, а его патогенез представляет собой сложный,многоступенчатый процесс, зависящий от целого комплекса этиопатогенетических факторов. Необходимость разработки и внедрения в клиническую практикусистемы клинико-инструментальной диагностики, предполагающей применениесовременных лучевых методик, становится, на наш взгляд, очевидной.381.4 Пространственные взаимоотношения комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник и их рентгенологическая оценкаПервой термин позвоночно-тазовый баланс в научных публикациях, посвященных изучению физиологии и патологии позвоночника, применила G.