Диссертация (Совершенствование системы хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника), страница 4

Кирова»МО РФ со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей,клиническими ординаторами при изучении вопросов диагностики дегенеративнодистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника. Результаты18работы также используются специалистами ФГБОУ ВО «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского» при реализации аванпроектаФонда перспективных исследований «Обоснование исходных данных для разработки программно-аналитической системы обеспечения эффективного хирургического лечения патологии позвоночно-тазового комплекса».Структура и объем диссертацииРабота изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, шестиглав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа иллюстрирована 58 рисункамии 68 таблицами. Список литературы включает 303 источника, из них 124 отечественных и 179 – иностранных авторов.19Глава 1 Современное состояние проблемы диагностики и лечения больных ссочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренногосустава и позвоночника (аналитический обзор литературы)1.1 Актуальность проблемы диагностики и лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночникаАнализ современной научной литературы убедительно свидетельствует отом, что сочетание дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава и позвоночника неизбежно приводит к их взаимному отягощению.

Это послужило основанием для выделения этой сложной патологии в самостоятельныйполиэтиологичный симптомокомплекс – коксо-вертебральный синдром (Вакуленко В.М. с соавт., 2000; Вакуленко В.М., 2008; Offierski C., Macnab I., 1983; FogelG., Esses S., 2003; Matsuyama Y. et al., 2004; Yoshimoto H. еt al., 2005).Рассматриваемые состояния в абсолютном большинстве случаев более выражены по своим клиническим проявлениям, чем изолированная патология тазобедренного сустава или позвоночника и характеризуются болью, значительнымифункциональными нарушениями в указанных сегментах, а также изменениямианатомических и биомеханических взаимоотношений в позвоночно-тазовом комплексе (Вакуленко В.М., 2008).Таким образом, в настоящее время систему тазобедренный сустав – таз –позвоночник принято рассматривать в качестве одного из типичных примероввзаимодействия, функционирующих как единое целое взаимосвязанных элементов (Денисов А.О.

с соавт., 2012). Эта система представляет собой сложную консолидацию функций ряда анатомических структур и характеризуется неизбежной20и тонкой реакцией на изменения в любом из ее отделов (Вакуленко В.М., 2008;Ben-Galim P. еt al., 2007; Burns S., Mintken P., 2010).Нарушения в работе элементов рассматриваемой системы могут стать причиной их взаимной дисфункции. Так, в 22 – 95% клинических наблюдений люмбалгия и ишиалгия сопровождают патологию тазобедренного сустава (ГерценГ.И.

с соавт., 2003; Шаповалов В.М. с соавт., 2008). В то же время, дегенеративнодистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника у 10 –15% пациентов сопровождаются болью в области тазобедренного сустава, а такженарушениями его опорной и двигательной функций (Герцен Г.И. с соавт., 2003).В настоящее время в доступной научной литературе отсутствует достоверная и однозначная информация о распространенности коксо-вертебрального синдрома. Так, по данным H.Prather (2010) hip-spine синдром характерен для 10 – 20%пациентов с жалобами на боль в пояснице (Prather H., 2010).

Напротив, S. Burns иP. Mintken (2010) констатируют частоту возникновения коксо-вертебральногосиндрома у больных с аналогичными жалобами в пределах 50 – 70% (Burns S.,Mintken P., 2010). А.О. Денисов с соавт. (2012) высказывает мнение, что описываемая вариабельность, возможно, связана с отсутствием четких критериев диагностики коксо-вертебрального синдрома. Этот факт, несомненно, подтверждаетсложность данной сочетанной патологии как для дифференциальной диагностикиосновного источника боли, так и для описания ее патогенетических механизмов(Денисов А.О. с соавт., 2012).Анализ литературных данных свидетельствует, что абсолютное большинство авторов сходятся во мнении о многообразии клинических проявлений коксовертебрального синдрома и изменчивости степеней выраженности дегенеративнодистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Последние описаны в ряде публикаций C. Offierski и I. Macnab (1983), P. Ben-Galim(2007), S. Burns (2010), B. Chesworth (1994), P. Gerszten (2008), Y. Matsuyama(2004), Y. Nakamura (1996), Allan van Zyl (2010) и др., а также в статьях ряда отечественных исследователей.21Таким образом, коксо-вертебральный (hip-spine) синдром представляет собой конкордантную гетерогенную патологию тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника, характеризующуюся разнообразной клинической картиной, сложным патогенезом, различными по характеру и выраженности морфологическими проявлениями и, как следствие, многочисленными трудностями и ошибками в выборе диагностической и лечебной тактики.1.2 Диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночникаСостояние тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника оценивается по результатам клинического и неврологического обследования, а также по данным лучевой диагностики, включающей рентгенографию встандартных и специальных укладках, функциональную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и радионуклидное исследование (Brukner P., 2008).1.2.1 Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного суставаКлиническая диагностика патологии тазобедренного сустава базируется наоценке характера, локализации и выраженности болевого синдрома, положения иопороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышц, а такжефункционального состояния контрлатерального тазобедренного и коленных суставов, пояснично-крестцового отдела позвоночника (Тихилов Р.М., 1998; Stoller22D., et al., 2007; Van Dijk G.

et al., 2008; Helms C. et al., 2009; Hopayian K., et al.,2010; Berquist T., 2013).Наибольшее значение среди жалоб пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава имеет болевой синдром, служащий в большинстве случаев основнойпричиной обращения к врачу. Боль в области тазобедренного сустава, обусловленная его патологией, усиливается при физической нагрузке и движении. Какправило, болевой синдром локализуется по передней поверхности тазобедренногосустава и иррадиирует в паховую область.

Несколько реже пациенты отмечаютраспространение боли в ягодичную область, по передней и боковой поверхностямбедра, в переднюю часть коленного сустава, а также по передней поверхности голени к голеностопному суставу (Berquist T., 2013). Иногда боль в коленном суставе может быть единственным проявлением коксартроза (Михайлова Н.М., МаловаМ.Н., 1982).Прогностически наименее благоприятной считается боль в паху – по передней поверхности тазобедренного сустава. Именно эта локализация боли чаще всего связана с истинной внутрисуставной патологией (Byrd J. et al., 2009; Cerezal L.et al., 2010). Латеральная боль, как правило, ассоциирована с вертельным бурситом и лишь изредка – с коксартрозом (Тихилов Р.М., 1998).

Болевой синдром вягодичной области может быть связан с патологией позвоночника и изменениямив мышцах (Roberts W., Williams R., 1988).Причинами боли в области тазобедренного сустава могут являться: переломы проксимального отдела бедренной кости (включая стресс-переломы), остеомиелит костей таза, повреждения суставной губы, синовит, капсулит, фемороацетабулярный импиджмент-синдром, асептический некроз головки бедренной кости(АНГБК), симптом грушевидной мышцы, повреждения ягодичных мышц (StollerD. et al., 2007; Pedowitz R. et al., 2008; Van Dijk G. et al., 2008; Cerezal L. et al.,2010).С целью объективизации оценки выраженности болевого синдрома и функций конечностей были созданы и внедрены в клиническую практику ряд оценочных (рейтинговых) шкал. Наибольшее распространение получила шкала23W.

Harris, учитывающая ограничение подвижности, функции сустава, а также ассоциированное с ними изменение качества жизни пациента. Помимо нее, широкоиспользуются шкалы Larson, M. d'Aubigne и Postel в модификации Charnley,WOMAC, Oxford Hip Score и ряд других (Johnston R. et al., 1990; Byrd J. et al.,2009; Roemer F. et al., 2011).Необходимость объективизации данных клинического обследования требует от ортопедов применения методов лучевой диагностики.

Рентгенография тазобедренных суставов показана с целью верификации переломов костей таза ипроксимального отдела бедренной кости, остеоартроза, фемороацетабулярногоимпиджмент-синдрома, системной патологии костной ткани, а также неопластических и воспалительных процессов (Greenspan A. et al., 2007; Byrd J. et al., 2009;Dudda M. et al., 2009; Greenspan A., 2010; Yamamoto Y.

et al., 2010; Berquist T.,2013).Вместе с тем, мнения ученых о степени полноценности и информативностиданного исследования зачастую противоречивы. Так, C. Helms (2009), В. Manasterс соавт. (2010) и ряд других авторов считают, что рентгенологический метод исследования является наиболее удобным для оценки внутрисуставных взаимоотношений, определения степени дисплазии головки бедренной кости и вертлужнойвпадины (Гурьев В.Н., 1984; Блищ О.Ю., 2015; Helms C. et al., 2009; Manaster B. etal., 2010).В.И.

Садофьева (1986) описывает технические трудности в оценке пространственных взаимоотношений в тазобедренном суставе при стандартной рентгенографии. По мнению автора, для оценки состояния стабильности рассматриваемого сустава необходимо измерение углов, характеризующих особенности взаимного расположения тазового и бедренного его компонентов, что требует выполнения дополнительной рентгенометрии (Садофьева В.И., 1986).Появление метода компьютерной томографии (КТ) позволило значительнорасширить представление ортопедов о конфигурации тазобедренного сустава(Sartoris D.