Диссертация (Возможности биоимпедансного векторного анализа в оптимизации ведения пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности), страница 7

На руке с более высоким АДпроводилось дополнительное измерение АД через 1 минуту послеперехода в вертикальное положение. Под ортостатической гипотониейпонималось снижение САД более чем на 20 мм рт.ст. и/или ДАД на 10 ммрт.ст. через 1 минуту после вертикализации.ЧСС оценивалась путем аускультации сердца. Значимым считалосьповышение ЧСС на 30 ударов в минуту после вертикализации.Пробу Вальсальвы выполняли в положении лежа с использованиемсфигмоманометра. В спокойном положении и при обычном дыханииизмеряли уровень САД. Затем давление в манжете накачивали до уровня,превышающего САД на 15 мм рт.ст. выше измеренного ранее, и пациентубыло предложено выполнить маневр Вальсальвы в конце нормальноговдоха. Эффективность маневра оценивалась по покраснению лица,набуханию шейных вен и повышению мышечного тонуса брюшнойстенки.

Через 10 секунд пациенту давали команду расслабить живот ивозобновить нормальное тихое дыхание. Во время фазы напряжения пробыВальсальвы и в течение 15 секунд после этого давление в манжетеподдерживалось на 15 мм рт.ст. выше ранее установленного САД иодновременно проводилась аускультация тонов Короткова над плечевойартерией. Начальные тоны выслушиваются при всех трех типах реакции впробе, во время дальнейшего напряжения при нормальном ответе и при43ответе по типу «отсутствие фазы выброса» тоны Короткова далее неопределялись. При ответе по типу «квадратной волны» звуки Коротковаопределялись при высоком уровне системного давления на протяжениивсей фазы напряжения.Биоимпедансный векторый анализ выполнялся всем пациентам впервые 48 часов от поступления и в день выписки по стандартнойтетраполярной методике на частоте 50 кГц с использованием анализаторабиоимпедансный обменных процессов и состава тела АВС-01 «МЕДАСС»(ООО НТЦ «МЕДАСС», Россия).

Регистрировали два компонентаэлектрический импеданса тканей – активное сопротивление (субстрат –внеклеточная и внутриклеточная жидкости) и реактивное сопротивлениеXc (субстрат – клеточные мембраны (диэлектрические перегородки междупроводящими областями), и фазовый угол. Фазовый угол представляетарктангенс отношения реактивного и активного сопротивления длянекоторой частоты тока (характеризует емкостные свойства клеточныхмембранижизнеспособностьбиологическихтканей).Величинакомпонентов импеданса была приведена по росту.Статусгидратацииопределялипорезультатамграфическогоизображения результатов пациентов в сопоставлении с популяционнымиданными, представленными в виде системы вложенных эллипсоврассеяния, ограничивающих 50-й, 75-й, 95-й центили распределения.Результаты оценки статуса гидратации методом БИВА сопоставлялис результатами, полученным при комплексной оценке статуса гидратации(с учетом клинических признаков, уровня NT-proBNP и результатовфункциональных проб) по согласительному научному документу ESC 2010[Geog 2010] (далее клиническая оценка).Отсутствие застоя при клинической оценке при выписке при условиидостигнутой эуволемии по данным БИВА обозначали как компенсацию.44Остаточныйзастойдиагностировалиприсохранениигипергидратации по данным БИВА и/или клинических признаков застояпри выписке.Под субклиническим застоем понимали сохранение гипергидратациитолько по данным БИВА при выписке при отсутствии клиническогозастоя.2.4.

Рентгенография органов грудной клеткиРентгенографияоргановгруднойклеткипроводиласьприпоступлении пациента в стационар всем пациентам. При интерпретациирезультатов учитывали наличие рентгенологических признаков застоя вмалом круге кровообращения и скопления жидкости в плевральныхполостях.2.5. Оценка структурно-функционального состояния миокардаВсемпациентампроводилиэхокардиографию(ЭХО-КГ)постандартной методике на аппарате VIVID-7 (General Electric, США).

Привыполненииисследованияпозволяющиеполучитьиспользовалисьоптимальнуюстандартныевизуализацию.проекции,Определялисистолическую и диастолическую функции миокарда, линейные размерысердца: толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левогожелудочка в диастолу, размеры левого и правого предсердий (ЛП и ПП,соответственно), КДР и конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, КДРПЖ, клапанные нарушения (стеноз, недостаточность).

Вычисляли индексмассы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), по формуле Devereux R., Alonso D. (1986),индексированной по отношению к площади поверхности тела.Выбор метода оценки ФВ ЛЖ (метод Тейхольца или методСимпсона)осуществлялсявизуализации,наличияиндивидуальнолокальныхснарушенийучетомвозможностисократимости.Всем45пациентам проводилось фенотипирование СН в зависимости от значенияФВ на СН со сниженной ФВ (СНнФВ), 40-49% – СН с промежуточнымзначением ФВ (СНсрФВ), ≥50% – СН с сохранной ФВ (СНсФВ) [РКО].2.6 Оценка долгосрочных исходовДолгосрочные клинические исходы оценивали через 12 месяцевметодом структурированного телефонного опроса.

Переменные интересавключали повторные госпитализации по сердечно-сосудистым причинам,смерть.2.7 Статический анализ результатов исследованияСтатический анализ проводили с использованием программногообеспеченияStatisticaдляWindows(версия8.0)с применениемстандартных алгоритмов вариационной статистики [9]. Данные проверялина вид распределения с использованием W-критерия Шапиро-Уилка. Приправильном распределении для количественных признаков рассчитывалисреднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD), дляколичественныхпризнаковсасимметричнымраспределениемрассчитывались медиана (Me) и интерквартильный размах(IQR).Достоверность различий между двумя группами по количественнымпеременным оценивали при помощи U-критерия Мана-Уитни.Для множественных сравнений был использован однофакторныйдисперсионный анализ ANOVA в сочетании с дополнительным тестомБонферрони (при этом значимыми считались различия при р<0,017); приненормальном распределении – тест Краскела-Уоллиса.

Различия в однойгруппевразныхточкахоценивалипокритериюВилконсона.Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными(%) значениями. Для сравнения частот признаков и качественныхпеременных пользовались критерием хи-квадрат Пирсона. При анализе46взаимосвязи между двумя показателями использовали коэффициенткорреляции Спирмена. Для всех видов анализа достоверными считализначения p<0,05. Для выявления многомерных зависимостей междуразличными признаками использовались процедуры многофакторногопошагового регрессионного анализа. Определяли отношение шансов (ОШ)и 95% доверительный интервал (ДИ). Для оценки диагностическойэффективности показателей использовали ROC–анализ с определениемплощади по ROC-кривой (AUC).

Выбирались оптимальные пороговыезначения для максимальной суммы чувствительности и специфичности.47ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Изучение статуса гидратации при поступлении и привыпискеУпациентов,госпитализированныхсДСН,оценивалистатусгидратации при поступлении и при выписке согласно научному документуЕвропейского общества кардиологов по оценке застоя (с учетом клиническихпризнаков, уровня NT-proBNP и результатов функциональных проб, далее –по клиническим данным) и с помощью биоимпедансного векторного анализавсего тела (БИВА).Выявлено, что у всех пациентов при поступлении наблюдалсяумеренный или тяжелый застоя.

Частота тяжелого застоя по клиническимданным была выявлена у 84% пациентов, тяжелая гипергидратация приоценке с использованием БИВА в 95% случаев (рис. 3.1).100%16 %5%80%Тяжелая гипергидратацияУмеренная гипергидратация60%40%84 %95 %20%0%По клиническим даннымПо данным БИВАРисунок 3.1.1. Статус гидратации пациентов с ДСН при поступлении.Проанализирована частота клинических признаков застоя как припоступлении, так и при выписке (таб. 3.1).

Установлено, что припоступлении наиболее распространенными клиническими признакамибыли признаки СН по малому кругу кровообращения – ортопноэ и хрипы,48тогда как рентгенологически застой в легких и гидроторакс и былподтверждены лишь у 53,6% и 46,4% пациентов, соответственно.При выписке частота всех симптомов застоя существенно снижалась.Сохраняющие хрипы в легких были по-прежнему одним из самых частыхсохраняющихсясимптомовзастоя,нарядустакимсимптомомгипоперфузии как акроцианоз (таб. 3.1.1).Таблица 3.1.1Частота признаков и симптомов у пациентов с декомпенсациейсердечной недостаточности при поступлении и при выписке (n=97).ПоказательПоступлениеВыпискаN (%)N (%)68 (70)9 (9,2)41 (42,3)23 (23,7)29 (30)10 (10,3)84 (86,5)21 (21,6)63(65)11 (11,3)Асцит, n (%)43 (43,3)-Гидроторакс, n (%)45 (46,4)-Рентгенологические признаки застоя52 (53,6)-Ортопноэ, n (%)Акроцианоз, n (%)Набухшие шейные вены, n (%)Хрипы, n (%)Гепатомегалия, n (%)по малому кругу кровообращения, n(%)Проанализированырезультатыортостаческойпробыприпоступлении и при выписке.

Средние значения уровней систолического идиастолического АД и ЧСС в положении лежа и стоя при выполненииортостатической пробы при поступлении и при выписке представлены втаблице 3.1.2.Положительная ортостатическая проба наблюдалась у 19 (19,6%) припоступлении и у 31 (32%) пациентов при выписке. При анализе ассоциаций49ортостатических реакций при выписке с клинико-демографическимиданными установлено, что пациенты с положительной ортостатическойпробой чаще были пожилыми (средний возраст 74±10 и 68±11 лет, p<0,05)и имели анамнез СД (51,6% и 37,9%, p<0,05).

Других различий неполучено.Таблица 3.1.2Параметры в ортостатической пробе у пациентов с декомпенсациейсердечной недостаточности при поступленииПоказательЛежаСтоя(минимальныезначения)САД, мм рт.ст. (M±SD)129±20126±14ДАД, мм рт.ст. (M±SD)82±978±8ЧСС , ударов в минуту (M±SD)74±683±16Таблица 3.1.3Параметры в ортостатической пробе у пациентов с декомпенсациейсердечной недостаточности при выпискеПоказательЛежаСтоя(минимальныезначения)САД, мм рт.ст.