Диссертация (Возможности биоимпедансного векторного анализа в оптимизации ведения пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности), страница 4

В норме начальной реакцией на пробу Вальсальвыявляется повышение АД, вызванное резким повышением внутригрудногодавления (фаза 1), за которым следует резкое снижение до уровня ниженормы при сохраняющемся напряжении грудной клетки, что вызваноуменьшениемвенозноговозвратаикомпенсаторнымувеличениемсосудистого сопротивления и ЧСС (фаза 2). После того как напряжениегрудной клетки уменьшается, возникает кратковременное снижение АДиз-за быстрого снижения внутригрудного давления (фаза 3), после чегопроисходит повышение АД из-за увеличения венозного возврата суменьшением системного сосудистого сопротивления и сердечного ритма(фаза 4). У пациентов с легкой СН, фазы с 1 по 3 в норме, но фаза 4отсутствует (отсутствует «фаза выброса»). У пациентов с тяжелой СН,после фазы 1, увеличение АД остается повышенным в течение всего22периода, возвращаясь к исходному после улучшения в фазе 3 (тип«квадратной волны») [136, 87]. Механизм этой ненормальной реакциизаключается в поддержании кровенаполнения левого желудочка изувеличенного центрального объема крови, что поддерживает ударныйобъемнесмотрянаизменениявнутригрудногодавления.Сфигмоманометрия позволяет оценить нормальную и ненормальнуюреакцию на пробу Вальсальвы.

Первоначально это было описано еще в1956 году. После того как манжета накачивается и поддерживается на 15мм рт. ст. выше чем систолическое артериальное давление, выполняетсяпроба Вальсальвы, в это время над плечевой артерией прослушиваютсятоны Короткова. Нормальная реакция - это когда есть только фазы 1 и 4,отсутствует фаза выброса - это когда есть только фаза 1, и тип «квадратнойволны» - это когда есть только фазы 1 и 2. Этот способ клиническиполезный, однако он зависит от усилий пациента.Тест с 6-минутной ходьбой - один из наиболее широкоприменяемых методов для оценки функционального класса СН.

Вместе соценкой тяжести симптомов и клинической картиной, результатыисходного и последующих тестов имеют прогностическое значение ипозволяют разработать подходы к терапии. В целом тест с 6-минутнойходьбой оценивает как общую переносимость физических нагрузок, так иреакцию отдельных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной,нейромышечной) на нагрузку.Важную информацию добавляют исследования, сопоставляющиерезультаты физического исследования с инвазивными методами. У 43пациентов с ХСН без перегрузки объемом по данным физическогообследования эуволемия по данным исследования объема циркулирующейкрови выявлена только у 30% пациентов, в 65% - гиперволемия и 5% гиповолемия [58].

Сравнение данных физического обследования ипоказателей центральной гемодинамики в проспективном исследовании 50пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка23продемонстрировало, что признаки застоя в малом круге кровообращения,периферические отеки и набухшие шейные вены отсутствовали уполовины пациентов с повышенным ДЗЛА [129].Отмечено также, что качество клинической оценки застоя во многомопределяется опытом врча-исследователя – правильная оценка опытнымиспециалистами по сравнению со стажерами гемодинамики в правых илевых отделах сердца составила 82 и 67% (p=0,03) и 71% и 55% (p=0.03)[84].Таким образом, клинические признаки по-прежнему важны дляоценки застоя, однако их чувствительность и специфичность существенноварьирует, а преимущества зависит от опыта клинициста.

В связи с этимклиническая оценка должна дополняться другими методами оценки застоя.Представляется перспективным поиск объективных методов оценкистатуса гидратации непосредственно у постели больного, особенно дляпациентов с СН, точный контроль гидратации у которых значимоулучшает их исходы.Мозговой натрийуретический пептид и его предшественник Nтерминальный проконцевой мозговой натрийуретический пептид являетсябиомаркерами, который выделяются из камер сердца в ответ на перегрузкуобъемом и давлением, приводящим к увеличению напряжения на стенкижелудочков.ВысокийуровеньNT-proBNPявляетсясильныминезависимыми предиктором смерти или повторной госпитализации устационарныхпациентов с остройСНдополнительнок другимклиническим и лабораторным данным [83]. Измерение NT-proBNP передвыпиской может быть полезным в выявлении пациентов с высоким рискомнеблагоприятного прогноза.

Снижение изначально высокого уровня NTproBNP, наблюдаемое у больных с застоем до выписки, может бытьполезным индикатором снижения внутрисердечного давления наполнения[70]. Однако использование уровня NT-proBNP может быть ограниченотем, что их синтез и выделение может отставать от гемодинамических24изменений. Повышенные уровни NT-proBNP неспецифичны и могутотражать как другие кардиальные проблемы, так и несердечные состояния,в том числе сепсис, заболевания легких и почечная дисфункция [60].Вероятнопоэтомуонобладаетбольшейпрогностической,чемдиагностической ценностью [76, 77].Такимобразом,NT-proBNPнеможетбытьиспользовансамостоятельно для оценки застоя, а должен оцениваться в комбинации сдругим обследованием при соответствующей клинической картине.Рентгенография грудной клетки представляет рутинный методобследованияпризнакамивсехзастоягоспитализированныхприСНявляютсяпациентов.кардиомегалия,Типичнымисосудистоеперераспределение и интерстициальный и альвеолярный отек.

Однако ихотсутствие не исключает высокого уровня давления в легочныхкапиллярах. Показано, что рентгенологические признаки застоя в легкихотсутствуют у 53% пациентов с давлением в легочных капиллярах винтервале 16-29 мм рт. ст. и у 39% пациентов с давлением в легочныхкапиллярах не меньше чем 30 мм рт. ст. [68]. Таким образом,рентгенологические признаки застоя обладают низкой чувствительностью,специфичностью и прогностическим значением в отношении выявленияпациентов с высоким уровнем ДЗЛК [68].Катетеризация камер сердца с измерением давления в правомпредсердии и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК)является золотым стандартом оценки выраженности застойных явлений убольных с декомпенсацией СН.

Последнее не должно превышать 16-18 ммрт.ст. при уровне систолического артериального давления более 80 ммрт.ст. Однако широкое применение инвазивной методики в рутиннойклинической практике ограничено.Таким образом, ни один из имеющихся методов физического иинструментального исследования в отдельности не в состоянии точнооценить выраженность задержки жидкости, потому что она, как правило,25предшествуетпоявлениюклиническихсимптомов.Помимоэтого,клинические проявления у отдельных пациентов может существенноотличаться при сопоставимой выраженности застоя. Имеются, кроме того,существенные различия в диагностической точности этих показателей(таб. 1, 2).Учитывая актуальность тщательной оценки застоя и эффективностипроводимой терапии при СН экспертами Комитета по острой СНЕвропейского общества кардиологов в 2010 г.

опубликован позиционныйдокумент по научно-обоснованной оценке и градации застоя при остройСН, поддержанная Европейским обществом по интенсивной медицине[87]. На основании всестороннего анализа доступных для рутиннойпрактики методов обследования предложена новая шкала градации застояс балльной оценкой значимости отдельных параметров клинического илабораторно-функционального обследования (таб. 3). При сумме баллов от15 до 20 степень застоя расценивается как тяжелая, от 8 до 14 - умеренная,от 1 до 7 - легкая, 1 и менее баллов - отсутствие задержки жидкости. Помнению экспертов, такой комплексный подход позволит повысить точностьоценки гипергидратации, но не претендует на роль окончательного и будетсовершенствоваться в последующем.26Таблица 1. Диагностическое значение клинических и радиологическихпризнаков застоя [87]Признак/ симптомЧувств-ть, %Спец-ть,ППЗ%,%ОПЗ, %Одышка при нагрузке66524527Ортопноэ66486137Отеки46737962Дилатация яремной вены70798562Третий тон S373426644Кардиомегалия971061-Перераспределение60687552Интерстициальный6073785343797647Рентгенологическиепризнаки:отекПлевральный выпотПримечание: ППЗ - положительное предсказывающее значение, ОПЗ отрицательное предсказывающее значение27Таблица 2.

Преимущества и ограничения методов оценки застоя [87]Метод исследованияПреимуществаОграничения для застоя при СНОдышка в покое и ортопноэБыстрая оценкаМ.б. несердечного происхожденияОдышка при физической нагрузкеИнформация о ФКМ.б. несердечного происхожденияХрипы в легкихБыстрая оценкаНечувствительный и неспецифичный методЦентральное венозное давлениеХорошаячувствительность испецифичностьТрудно оценить при ожирении; колебаниярезультатов одного и того же исследованияПериферические отекиПростой методМожет присутствовать не при застое, долженкоррелировать с ЦВДМасса телаПростой методКолебания массы тела могут не отражатьизменения внутрисосудистого объемаНатрий сыворотки кровиПредиктор исходовАзот мочевиныПредиктор исходовНатрийуретические пептидыПредиктор исходовРентгенологические признаки застояОртостатические пробыУровень МНУП не изменяется остро;повышается при других состоянияхНе чувствительный и не специфичный методВажны для определениятактики веденияКомплексная оценкаПроба ВальсальвыЗависит от пациента, может потребоватьсяспециальное оборудованиеНитроглицерин сублингвальноНецелесообразно у большинства пациентовПортативное УЗИРазвивающийся методТребует обучения и специального оборудования28Переменная-1Таблица 3.

Шкала градации застоя [87]0123Клиническая оценкаОртопноэНетНабухание шейныхвен, см<8, нетгепатоюгулярногорефлюксаГепатомегалияНет, нормальноедавление вяремной венеОтекилегкаяумереннаяТяжелая8-10 илигепатоюгулярныйрефлюкс11-15>16НетВыступающийкрайУмеренноеувеличениеЗначительноеувеличение досрединнойлинииНет1+2+3+/4+Лабораторные параметрыBNP<100100-299300-500>500NT-рrоBNP<400400-15001500-3000>3000200-300100-200<100Отсутствие«фазы выброса»(фазы 4)Тип«квадратнойволны»Динамические пробыОртостатическаяпробаЗначительное↓САД или ↑ЧССНет измененийСАД или ЧССТест 6-мин ходьбы, м>400300-400Маневр ВальсальвыНормальный ответ1.3.Обоснованиеприменениябиоимпедансноговекторногоанализа для оценки статуса гидратации у пациентов с декомпенсациейсердечной недостаточностиИспользование биоимпедансного векторного анализа (БИВА) можетбыть перспективным методом в оценке статуса гидратации при СН [130].Импеданс характеризует сопротивление тканей при передачеэлектрического тока.