Диссертация (Возможности биоимпедансного векторного анализа в оптимизации ведения пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности), страница 5

Теоретической основой применения БИВА являетсязакон Ома, согласно которому сопротивление прямо пропорциональнодлине проводника и обратно пропорционально его поперечному сечению[66, 104]. Общий импеданс тела рассматривается как комбинацияактивного сопротивления R (противодействие потоку переменного токачерез растворы внутри- и внеклеточного электролита) и реактивногосопротивления Xс (определяется клеточными мембранами), которыестандартизированы по росту H и измеряются в Ом, отражая изменения вгидратации и массе мягких тканей.

Эти параметры нормируются по росту(H), чтобы устранить эффект длины проводника. Для определение статусагидратации и выраженности изменений по сравнению с популяционнымиданными, индивидуальные результаты представляются на номограмме,полученной у здоровых людей в виде двумерного вектора (рис. 2).Номограмма представляет собой три эллипса, которые соответствуют 50,75 и 95-му перцентилям нормального распределения двумерных векторов,полученных в результате анализа здоровой контрольной популяции,нормированных для пола. Окончательная оценка двумерного вектораможет быть прочитана на двух разных уровнях с учетом смещения вектораот главной оси: смещение выше или ниже главной оси укажетсоответственно гипо- или гипергидратацию пациента, соответственно;смещение влево или вправо от продольной большой оси даст информациюоб увеличенной или уменьшенной клеточной массе, соответственно.Следовательно, векторы, выступающие в нижние полюса, связаны сувеличением объема жидкости по БИВА. Те векторы, которые находятся в3050-ом перцентиле или в верхнем полюсе эллипсов, указывают нанормальный или уменьшенный объем жидкости по БИВА, соответственно(рис.

2).Рисунок 2. Графическое изображение БИВАРисунок 3. Пример оценки статуса гидратации по данным БИВАСуществуют некоторые ограничения при выполнении процедурыБИВА. Требуется правильное положение тела (разведение ног на 450,отведение рук от туловища на 300). Другое важное ограничение –невозможность с помощью БИВА идентифицировать скопление жидкостив компартментах (перикардиальная, плевральная и брюшная полости).Метод БИВА стандартизирован для европейцев, номограммы для31африканцев и азиатов пока не разработаны [121]. Метод БИВАвалидирован у пациентов с заболеваниями почек, печени и сердца [32,120].Разработаны различные методики БИВА, в том числе измерениеимпеданса всего тела, отдельных сегментов или торакальный импеданс, сиспользованием специальных устройств.

Параметры импеданса могутиспользоваться для оценки параметров гемодинамики (импеданснаякардиография) и статуса гидратации [120].Биоимпедансный векторныйанализ использовалсяв течениедесятилетий для измерения удельного сопротивления тканей, а также дляопределения объема внеклеточной жидкости и общей жидкости тела.Более 100 независимых исследований, проведенных учеными за последние20 лет, показали, что биоимпедансный анализ может предоставить точнуюи клинически полезную оценку состава тела. Эта технология былатщательно проверена и валидирована на пациентах с хроническойболезнью почек как при экстракорпоральном, так и при перитонеальномдиализе.

Три крупнейших исследования суммарно включали более 4000пациентов.Однимизкрупныхисследований,продемонстрировавшимвозможность уменьшения частоты неблагоприятных исходов у пациентовс СН с помощью БИВА, является слепое двуцентровое исследованиеIMPEDANCE-HF [127]. Применение торакального импеданса у 256пациентов с хронической СН с низкой фракцией выброса (ФВ) позволилоуменьшить частоту повторных госпитализаций с острой СН (67 против 158в течение года и 211 против 386 в течение всего периода наблюдения(48 ± 32 месяцев), p <0,001) в группах мониторирования легочногоимпеданса по сравнению с группой контроля. Частота смерти также быласущественнонижеупациентовгруппынаблюдения(42и59,32соответственно), ОР 0,52, 95% ДИ 0,35-0,78, p=0,002 (13 и 31 смертьвследствие СН, соответственно).Данные исследования IMPEDANCE-HF открывают перспективы кприменению БИВА всего тела у пациентов с СН, однако подобныеисследования в популяции пациентов с СН немногочисленны, вбольшинстве случаев выполнены на небольшой группе.

Часть из них былаориентирована на подтверждение точности БИВА в выявлении застоя иего динамики, часть – на демонстрацию прогностической ценности БИВА.УпациентовсодышкойБИВАоказалсяполезнымпридифференцировании кардиогенных и некардиогенных ее причин [122].При изучении ассоциаций результатов БИВА с клиническимипризнаками в исследовании 77 пациентов с острой СН, показано, чтопараметры импеданса коррелируют с функциональным статусом пациента,была отмечена достоверная корреляция реактивного сопротивления суровнем BNP (r = −0.5; p<0,001) [Genot 2016].

Также выявлены ассоциациипараметров БИВА с центральным венозным давлением [123], что можетпозволять врачам выявлять чрезмерное накопление жидкости даже допоявления отеков.Однако данные о диагностической ценности застоя, выявленного поданным БИВА, с ценностью BNP противоречивы. В исследовании 77пациентов чувствительность и специфичность реактивного сопротивления<39 Ом/м для диагностики острой СН составила 67% и 76% (AUC 0,76).Однако добавление реактивного сопротивления к BNP не улучшалодиагностической точности [Genot 2016].В проспективном исследовании по оценке совместного примененияБИВА и МНУП у 292 пациентов, госпитализированных с одышкой,продемонстрировано, что их совместное определение ассоциировано сболее точной оценкой статуса гидратации [119].33В исследовании Massari и соавторов оценивалась диагностическаяценность БИВА и BNP в выявлении периферического застоя у пациентов сСН.

В исследование были включены 487 пациентов с ДСН и 413 пациентовс ХСН. Продемонстрировано, что метод БИВА был более точным ввыявлении периферического застоя как в группах ДСН (площадь подкривой 0.88 и 0.57 соответственно; p<0.001) [104].У пожилых пациентов с нарушением функции почек методы БИВА иультразвуковое исследование яремных вен были сопоставимы по свойзначимости для диагностики острой СН [105].Несмотря на противоречивые данные о диагностической ценностиБИВА, ряд исследований продемонстрировал важную прогностическуюценности метода.

В отношении риска наступления смерти в течение 90дней после выписки в многоцентровом наблюдательном исследованиипациентов с острой СН данные активного и реактивного сопротивлений поданнымБИВАобладалибольшейзначимостью:дляактивногосопротивления (R) – AUC 0.65, 95%ДИ 0.29–0.71 (p=0.025); дляреактивного сопротивления (Xc) AUC 0.71, 95%ДИ 0.66–0.76, p=0.007; дляBNP – AUC 0.56, 95% ДИ 0.49–0.62, p=0.42.Раннее комбинированное использование лабораторного маркерагалектина-3 и БИВА представляется полезным для выявления пациентов свысоким риском смерти и повторной госпитализации в краткосрочной идолгосрочной перспективе, что было показано в исследовании у 205экстренно госпитализированных с острой СН [75].Данныеонеблагоприятномпрогностическомзначениисохраняющегося застоя, так и дегидратации были ранее выявлены висследовании у 369 пациентов с диагнозом острая СН, которым привыписке из кардиологического стационара выполнили БИВА [115].

Впоследующем авторы данного исследования [133] использовали БИВА длядля стратификации по риску когорты госпитализированных пациентов с34острой СН в зависимости от статуса гидратации по данным БИВА,достигнутогопослепроведенноголечения.Исследованиепродемонстрировало, что гипергидратация и дегидратация при выписке посравнению с нормоволемией было независимым предиктором наступленияконечной точки, включавшей смерть и повторные госпитализации с СН, поданным многофакторного анализа, при этом частота неблагоприятныхисходов в течение среднего периода наблюдения в 11 месяцевувеличивалась более чем двукратно (ОШ 2.6, 95% ДИ 1.05-6.44; p=0.039).Представленныеисследованияотражаютпроблемутщательногоуправления водным балансом и важность достижения эуволемии упациентов с СН.Все больший интерес представляет поиск методов мониторированиязастоязавремягоспитализации.Внебольшомпроспективномклиническом исследовании, включавшем 57 пациентов с острой ДСН [51]оценка статуса гидратации методом БИВА проводилась при поступлении,выписке и спустя 3 месяца после выписки.