Диссертация (Возможности биоимпедансного векторного анализа в оптимизации ведения пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности), страница 10

Эти пациентыхарактеризовались низкойчастотой смерти в течение 60 дней, однако характеризовались сопоставимойчастотой госпитализаций или внеплановых визитов (50%) по сравнению спациентами, набравшими 1-2 и 3-4 баллов (52% и 68%, соответственно).Примечательно, что у 2/3 пациентов без клинического застоя спустя 60 днейпоявилось ортопноэ в 65% случаев [98].В post hoc анализе ветви плацебо (n=2061) исследования EVEREST,включавшего пациентов с ухудшением СН с ФВ <40% в течение 48 часов отгоспитализации при наличии 2 и более симптомов застоя (одышка, отеки,78набухание шейных вен) выполнена бальная оценка клинического застоя припоступлении и при выписке на основании выраженности признаков [56].Суммарное количество баллов за время госпитализации снизилось с 4.07 ±1.84 до 1.11 ± 1.42.

К моменту выписки 3/4 пациентов имели 0-1 балл и <10%- больше 3 баллов. Суммарный балл клинической оценки застоя при выпискеассоциировался с увеличением риска госппитализации с СН, смерти от всехпричин и их сочетания. Выявлено, что несмотря на клиническуюстабилизацию пациенты с 0 баллов при выписке в 26,2% случаев повторногоспитализировались, а 19,1% пациентов умер за время наблюдения. Такимобразом, даже отсутствие клинического застоя при выписке у пациентов сСН ассоциировано с высокой частотой неблагоприятных исходов [56].Ранеевыполненноеисследованиепродемонстрировало,чтопридобавлении к клиническим признакам параметров БИВА существенновозрастает предсказывающая мощность (AUC 0,97, p<0,0001) [132].Параметры гидратации, оцененные методом БИВА, при госпитализациии при выписке пациентов, а также динамика выраженности застояпредсказывают прогноз пациентов с СН.

В нашем исследовании несмотря насущественную динамику клинических проявлений, уровня NT-proBNP иувеличение сопротивления по данным БИВА, отражающего уменьшениестепени гидратации тканей, 68% пациентов к моменту имели остаточныйзастой, в большинстве случаев выявленный только при использованииБИВА.

Выявленная существенная разница между частотой выявления застояпри выписке при оценке двумя методами подчеркивает существующеепредставлениеозастоепатофизиологическомсубклиническогоприпроцессе.застояпоСНкакВнашемсравнениюосложномгетерогенномисследованиисгруппойвгруппекомпенсациипродемонстрировано менее выраженное снижение NT-proBNP в ходегоспитализации,несмотрянавыраженноеуменьшениеклиническихпроявлений перегрузки объемом. Указанные различия укладываются в79концепциюсуществующейдиссоциациимеждуклиническимигемодинамическим застоем [87].Полученныевнастоящемисследованииданныеочастотегипергидратации по данным БИВА при выписке превышают аналогичныеданных в работах, опубликованных ранее.В исследовании Alves и соавторов у 57 пациентов с ФВ <45% (67%NYHA IV ФК, средняя ФВ 25±8%) значимая гипергидратация припоступлении по данным БИВА отмечалась у 61% пациентов, при выписке – у20% пациентов [51].

В других исследовании эта частота составила 22,8%[133] и 38,2% [115]. Однако если в представленном исследовании не былопациентов с достигнутой гипогидратацией, в других работах она быласущественной – 38% [51], 29,6% [133], 16,8% [115]. Таким образом, ценойснижения частоты застоя при выписке в указанных работах являлосьувеличение частоты обезвоживания, что также является неблагоприятным.Кроме того бо'льшая частота застоя в представленной работе может бытьобъяснена наблюдательным характером представленного исследования,когда решение о выписке пациентов принималось лечащим врачом наосновании клинической оценки статуса гидратации и индивидуальныхпредпочтений пациента, а БИВА выполнялся уже после принятия этогорешения и не влиял на сроки госпитализации.

Например, в контролируемомпо уровню BNP исследовании, выполненном Valle и соавторами [135] –частота прогностически неблагоприятных статусов гидратации при выпискесреди 300 пациентов составила 12,9% для гипер- и 13,3% - длягипогидратации [135]. Поэтому рутинное использование БИВА на раннихэтапах, особенно в сочетании с МНУП, позволит улучшить мониторированиестатуса гидратации и подбор диуретической терапии при декомпенсации СН,что может способствовать снижению частоты неблагоприятных профилей(гипо- и гипергидратации) и улучшить прогноз у пациентов.80Несомненно, важным в работе является демонстрация неблагоприятногопрогностическоговыполненныхзначениязастояисследованийпривыписке.продемонстрировал,Целыйчторядранеенесмотрянаоптимальную медикаментозную терапию, именно остаточный застойобусловливает высокий процент неблагоприятных исходов в ближайшемпериоде после выписки, получившем название «уязвимого» - каждыйчетвертый пациент в течение 1 месяца повторно госпитализируется, акаждый десятый умирает [92].

В связи с этим стратегически важным являетсяизучение клинико-лабораторных ассоциаций и предикторов остаточногозастоя у пациентов с ДСН и идентификация группы пациентов, требующихболее тщательного амбулаторного контроля состояния, статуса гидратации ивозможно более интенсивной диуретической терапии.В настоящем исследовании впервые выделены два отдельных вариантазастоя при выписке у пациентов с ДСН - субклинического (выявленноготолько по данным БИВА в отсутствии существенных клиническихотклонений)иостаточногозастоя(представляющегосохранениеклинических признаков застоя и/или гипергидратации по данным БИВА).Выявлено, что частота неблагоприятных событий была сопоставима междууказанными группами и существенно превосходила таковую в группекомпенсации.

Эти данные подчеркивают роль БИВА и делают актуальнымиспользование этого метода на амбулаторном этапе.В исследовании Di Somma и соавт. продемонстрировано преимуществосочетанногопримененияБИВАиМНУП.Количественнаяоценкавыраженности застоя с помощью БИВА у пациентов с острой СН вотделении неотложной терапии существенно повышала диагностическую ипрогностическую (30 дней) мощность к МНУП, особенно при его значенияхвсеройзоне(100-400пг/мл)[20].Аналогичныерезультатыпродемонстрированы в исследовании 300 пациентов c декомпенсацией СН:ведение пациентов под контролем БИВА и МНУП было ассоциировано с81меньшей частотой неблагоприятных исходов после выписки вне зависимостиот других прогностических факторов [135]. Сохранение высокого уровня NTproBNP при выписке в настоящем исследовании было одним из предикторовсубклинического застоя, что подчеркивает увеличение диагностическойточности при использовании БИВА в комбинации с BNP для оценки застоя.В настоящее время в управлении водным балансом широко обсуждаетсястратегия 5В, включающая тщательно оценку функции сердца и почек,оценку биомаркеров повреждения сердца и почек совместно с оценкойстатуса гидратации по данным БИВА и использование экстракорпоральныхметодов удаления жидкости, в частности ультрафильтрации.

Представляетсобоймнемоническийобеспечивающималгоритмбезопасноеиуправлениямэффективноеводнымбалансом,устранениеперегрузкиобъемом. Включает контроль АД (Blood pressure), объема крови (Bloodvolume), оценка уровня биомаркеров (Biomarkers), проведение БИВА (BIVA),масса тела (Body weight-Balance) (рис. 3) [125, 126].82Рисунок 3. Стратегия «5B» управления водным балансомКраеугольным камнем в лечении застоя у пациентов с декомпенсациейСНявляетсядиуретическаятерапия[2,4].Однакоубедительныхдоказательств по преимуществу различных режимов диуретической терапиина сегодняшний день нет и в подавляющем большинстве случаев лечениепациента основывается на личном опыте врача [1].

В действующихрекомендациях обозначены возможные стартовые дозы, ориентирующиесянапредшествующийрежимпероральнойдиуретическойтерапииамбулаторном этапе и на функцию почек. При этом показателемэффективности терапии служит адекватный клинический эффект от терапии[80]. Однако точных руководств по титрации доз не разработано. Такимобразом терапия диуретиками проводится эмпирически, а учитывая низкуюспецифичность и чувствительность клинических проявлений застоя, можетбыть избыточной или недостаточной и соответственно ассоциироваться как сдегидратацией, так и с сохранением застой.

Оба результата связаны снеблагоприятным прогнозом. В исследовании 369 пациентов с острой СН,которым при выписке выполнен БИВА, было установлено, что наиболеевысокие показатели смерти и повторных госпитализаций в течение 12месяцев после выписки ассоциирован с сохраняющимся застоем (3.28 и 3.83на 10 пациенто-лет), в меньшей степени с дегидратацией (1.43 и 2.68 на 10пациенто-лет) по сравнению с нормоволемией (1.43 и 2.68 на 10 пациентолет), p <0.05 [115]. Неблагоприятными последствиями дегидратации могутбыть гипотония, ухудшение функции почек и появление ортостатическихреакций [16-19]. Аналогичные результаты были продемонстрированы висследовании у 105 пациентов, госпитализиированных с СН: частотасобытий в группах де- и гипергидратации была выше по сравнению снормоволемией (ОШ 2.6, 95% ДИ 1.05-6.44; p=0.039).

В нашем исследованииустановлено, что наличие субклинического и остаточного застоя при выписке83увеличивает вероятность наступления комбинированной конечной точки(смерть и повторные госпитализации по сердечно-сосудистым причинам) втечение 12 месяцев наблюдения в 6,66 раз (95% ДИ 1,42-31,19) и в 5,61 раза(95% ДИ 1,21-25,98), соответственно. Сохранение остаточного застоя,выявленного любым методом, связано также с увеличением риска смерти втечение года в 4,75 раза (95% ДИ 1,02-21,19).Таким образом, применение БИВА в рутинной клинической практикепозволяетвыявитьпациентов,характеризующихсянеблагоприятнымпрогнозом – большей частотой повторных госпитализаций и смерти.Исследование подтвердило диагностическую ценность метода в выявлениизастоя даже в отсутствии явных клинических симптомов.

Возможнымограничением настоящего исследования является его наблюдательныйхарактер. Значение совместного применения биомаркеров и БИВА в ведениипациентов в стационаре и определении стратегий диуретической терапии упациентов с декомпенсацией СН в настоящей работе не оценивалось, однакоэто представляет большой научный интерес и служит основанием длядальнейшего изучения. Несомненно актуальным является дальнейшееизучение возможностей БИВА при использовании метода при ведениипациентов с СН на амбулаторном этапе.84ВЫВОДЫ1.В реальной практике у пациентов, госпитализированных с ДСН ипризнаками застоя тяжелая степень гипергидратации отмечается в 84%случаев по клиническим данным и 95% - по данным БИВА.