Диссертация (Возможности биоимпедансного векторного анализа в оптимизации ведения пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»МАМАТОВ Бахриддин МузаффархоновичВОЗМОЖНОСТИ БИОИМПЕДАНСНОГО ВЕКТОРНОГОАНАЛИЗА В ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ14.01.05 – кардиологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессорЖанна Давидовна КобалаваМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...121.1 Патофизиологические механизмы, клиническое и прогностическоезначение застоя при сердечной недостаточности……………………………..131.2 Методы оценки застоя………………………………………………………181.3 Обоснование применения биоимпедансного векторного анализа дляоценки статуса гидратации у пациентов с декомпенсацией сердечнойнедостаточности…………………………………………………………………29ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..362.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование………………..362.2 Общеклиническое и лабораторное обследование…………………………382.3 Оценка статуса гидратации…………………………………………………402.4 Рентгенография органов грудной клетки…………………………………..442.5 Оценка структурно-функционального состояния миокарда……………...442.6 Оценка долгосрочных исходов……………………………………………..452.7 Статический анализ результатов исследования…………………………...45ГЛАВА III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………...473.1 Изучение статуса гидратации при поступлении и при выписке………….473.2 Сопоставление результатов оценки статуса гидратации по клиническимданным и с использованием БИВА…………………………………………….533.3 Изучение частоты, клинико-лабораторных ассоциаций и предикторовсубклинического и остаточного застоя при выписке…………………………593.4 Изучение влияния субклинического и остаточного застоя на отдаленныйпрогноз……………………………………………………………………………71ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………..763ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..84ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………..85СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….864СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГартериальная гипертонияАДартериальное давлениеАМРантагонисты минералокортикоидных рецепторовБИВАбиоимпедансный векторный анализБРАблокаторы рецепторов ангиотензина IIДАДдиастолическое артериальное давлениеДИдоверительный интервалДЗЛАдавление заклинивания в легочной артерииДСНдекомпенсация сердечной недостаточностиИАПФингибиторы ангиотензин превращающего ферментаИБСишемическая болезнь сердцаОСНострая сердечная недостаточностьОШотношение шансовСАДсистолическое артериальное далениеСДсахарный диабетСКркреатинин сывороткиСКФскорость клубочковой фильтрацииСНсердечная недостаточностьФВфракция выбросаФКфункциональный классФПфибрилляция пресердийХБПхроническая болезнь почекХОБЛхроническая обструктивная болезнь легкхХСНхроническая сердечная недостаточностьЭКГэлектрокардиогаммаЭхо-КГэхокардиография5BNPмозговой натрийуретический пептидNT-proBNPN-концевой фрагмент предшественника мозговогонатрийуретического пептидаNYHAНью-Йоркская ассоциация сердца6ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыХроническая сердечная недостаточность (СН) представляет собойважную медико-социальную проблему во всем мире, являясь одним изсамых распространенных, неуклонно прогрессирующих и прогностическинеблагоприятныхзаболеваний[ESC,2016;РКО/ОССН,2016].ВРоссийской Федерации распространенность СН варьирует в пределах 7–10%, при этом за последние 10 лет существенно увеличилась доляпациентов с тяжелой СН III-IV функционального классов [Фомин И.В.,2016].Среди всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,госпитализированных в любой стационар, декомпенсация СН являетсяосновной причиной госпитализации в 16,8%, а в стационары, имеющиекардиологические отделения, - почти в половине случаев (49%)[РКО/ОССН 2013].

Преобладающим профилем декомпенсации СНявляется «теплый-мокрый», при этом именно нарастание признаков застояслужит основной причиной госпитализации [Miller W., 2016]. Согласнодействующим рекомендациям пациент с декомпенсацией СН должен бытьвыписанизстационарапридостиженияэуволемии[ESC,2016;РКО/ОССН, 2016], однако на практике оценка статуса гидратации частоосновывается только на клинических признаках, что обусловливаетвысокий процент пациентов, выписанных с остаточным субклиническимзастоем [Trejo-Velasco B., 2016].Универсальные шкалы, критерии и методы оценки застоя привыписке не разработаны, в связи с чем вопрос его тщательной оценки насегодняшний день остается открытым.

Актуально применение новыхметодов выявления сохраняющего застоя для прогнозирования исходов иопределения тактики амбулаторного наблюдения. В данном аспектевозможность использования биоимпедансного векторного анализа (БИВА)остается малоизученной.7Показано, что несмотря на оптимальную медикаментозную терапию,именно остаточный застой определяет высокий процент неблагоприятныхисходов в ближайшем периоде после выписке – каждый четвертыйпациент в течение 1 месяца повторно госпитализируется, а каждыйдесятый умирает [Dharmarajan K., 2013]. В связи с чем изучение клиниколабораторных ассоциаций и предикторов остаточного застоя у пациентов сдекомпенсацией СН является стратегически важным.Цель исследования: у пациентов с декомпенсацией сердечнойнедостаточности определить оптимальную стратегию оценки статусагидратациидлядиагностикизастояистратификациипорискунеблагоприятных отдаленных исходов.Задачи исследования:У пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечнойнедостаточности1.

Оценить статус гидратации при поступлении и при выписке поклиническим данным и с использованием биоимпедансноговекторного анализа2. Сопоставить результаты оценки статуса гидратации по клиническимданным и с использованием биоимпедансного векторного анализа3. Изучить частоту, клинико-лабораторные ассоциации и предикторысубклинического и остаточного застоя при выписке4. Изучитьвлияниесубклиническогоиостаточногозастоя наотдаленный прогнозСтепень разработанности темыБиоимпедансный векторный анализ использовался в течениедесятилетий для измерения удельного сопротивления тканей, а также дляопределения объема внеклеточной жидкости и общей жидкости тела. Этатехнология валидирована у пациентов с заболеваниями почек, печени ипри СН.

Однако сравнительные исследования данного метода со8стандартнымклинико-лабораторнымобследованиемпациентовнемногочисленны, что подчеркивает научную новизну представленногоисследования. Данные о диагностической ценности БИВА в сочетании сопределением уровня натрийуретических пептидов неоднозначны [PicolliA., 2000; Parrinello G., 2008; Genot N., 2016; Massari F., 2016]. Несколькоопубликованныхисследованийсвидетельствуютовозможностииспользования БИВА в мониторировании статуса гидратации при острой идекомпенсированной СН [Alves 2015]. Ранее была продемонстрированасопоставимость по значимости БИВА и ультразвукового исследованияяремныхвендлядиагностикиостройСН[MartinezP.,2016].Немногочисленны исследования, касающиеся прогностической ценностиБИВА [Nunez J., 2014; Trejo-Velasco B., 2016]. В отечественной практике упациентов с декомпенсацией СН этот метод успешной использован впрогнозировании развития острого повреждения почек [Кобалава Ж.Д.,Клименко А.С., 2013].Научная новизнаУпациентов,госпитализированныхсдекомпенсациейСНипризнаками застоя впервые изучены диагностические и прогностическиевозможности комплексного (с использованием клинических, лабораторныхи инструментальных методов) подхода в к оценке статуса гидратации припоступленииивыписке.Выявленавысокаячастотатяжелойгипергидратации при поступлении (84% по клиническим данным, 95% поданным БИВА)Обнаружены ассоциации параметров застоя при поступлении ивыписке, а также их динамики в период стационарного лечения приразличных методах определения.

Параметры БИВА взаимосвязаны суровнем NT-proBNP и суммой баллов по шкале клинической оценки.Установлено, что пациенты с субклиническим и остаточным застоемсопоставимымеждусобойпоклиническимхарактеристиками9существенно отличаются от пациентов с компенсацией. Пациенты сзастоемпривыпискеимеютболеевыраженныепризнакирентгенологического застоя при поступлении, меньшую фракцию выброса(ФВ) и длительность госпитализации, меньшую частоту назначенияамбулаторно и стационарно бета-блокаторов, более длительную иинтенсивную терапию внутривенными петлевыми диуретиками.Установлено негативное прогностическое значение застоя привыписке. Субклинический застой и остаточный застой увеличиваютвероятность смерти от любых причин и повторных госпитализаций с СН в6,66 и 5,61 раза.

Остаточный застой ассоциирован с повышением рискасмерти от любых причин в 4,75 раза.Практическая значимостьУстановлено, что использование клинических, лабораторных NTproBNP и инструментальных методов (БИВА) позволяют мониторироватьстатус гидратации у пациентов, госпитализированных с ДСН и признакамизастоя.Установлено, что использование БИВА позволяет выделить группупациентов с субклиническим застоем, что имеет важное значение длястратификации пациентов по риску отдаленных неблагоприятных исходов.Положения, выносимые на защиту1.При поступлении у всех пациентов с декомпенсацией СНнаблюдается гипергидратация (тяжелая клинически и по данным БИВА в84% и 95% случаев, соответственно).