Диссертация (1154725)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»МАМАТОВ Бахриддин МузаффархоновичВОЗМОЖНОСТИ БИОИМПЕДАНСНОГО ВЕКТОРНОГОАНАЛИЗА В ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ14.01.05 – кардиологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессорЖанна Давидовна КобалаваМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..6ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...121.1 Патофизиологические механизмы, клиническое и прогностическоезначение застоя при сердечной недостаточности……………………………..131.2 Методы оценки застоя………………………………………………………181.3 Обоснование применения биоимпедансного векторного анализа дляоценки статуса гидратации у пациентов с декомпенсацией сердечнойнедостаточности…………………………………………………………………29ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..362.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование………………..362.2 Общеклиническое и лабораторное обследование…………………………382.3 Оценка статуса гидратации…………………………………………………402.4 Рентгенография органов грудной клетки…………………………………..442.5 Оценка структурно-функционального состояния миокарда……………...442.6 Оценка долгосрочных исходов……………………………………………..452.7 Статический анализ результатов исследования…………………………...45ГЛАВА III.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………...473.1 Изучение статуса гидратации при поступлении и при выписке………….473.2 Сопоставление результатов оценки статуса гидратации по клиническимданным и с использованием БИВА…………………………………………….533.3 Изучение частоты, клинико-лабораторных ассоциаций и предикторовсубклинического и остаточного застоя при выписке…………………………593.4 Изучение влияния субклинического и остаточного застоя на отдаленныйпрогноз……………………………………………………………………………71ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………..763ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..84ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………..85СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….864СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГартериальная гипертонияАДартериальное давлениеАМРантагонисты минералокортикоидных рецепторовБИВАбиоимпедансный векторный анализБРАблокаторы рецепторов ангиотензина IIДАДдиастолическое артериальное давлениеДИдоверительный интервалДЗЛАдавление заклинивания в легочной артерииДСНдекомпенсация сердечной недостаточностиИАПФингибиторы ангиотензин превращающего ферментаИБСишемическая болезнь сердцаОСНострая сердечная недостаточностьОШотношение шансовСАДсистолическое артериальное далениеСДсахарный диабетСКркреатинин сывороткиСКФскорость клубочковой фильтрацииСНсердечная недостаточностьФВфракция выбросаФКфункциональный классФПфибрилляция пресердийХБПхроническая болезнь почекХОБЛхроническая обструктивная болезнь легкхХСНхроническая сердечная недостаточностьЭКГэлектрокардиогаммаЭхо-КГэхокардиография5BNPмозговой натрийуретический пептидNT-proBNPN-концевой фрагмент предшественника мозговогонатрийуретического пептидаNYHAНью-Йоркская ассоциация сердца6ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыХроническая сердечная недостаточность (СН) представляет собойважную медико-социальную проблему во всем мире, являясь одним изсамых распространенных, неуклонно прогрессирующих и прогностическинеблагоприятныхзаболеваний[ESC,2016;РКО/ОССН,2016].ВРоссийской Федерации распространенность СН варьирует в пределах 7–10%, при этом за последние 10 лет существенно увеличилась доляпациентов с тяжелой СН III-IV функционального классов [Фомин И.В.,2016].Среди всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,госпитализированных в любой стационар, декомпенсация СН являетсяосновной причиной госпитализации в 16,8%, а в стационары, имеющиекардиологические отделения, - почти в половине случаев (49%)[РКО/ОССН 2013].
Преобладающим профилем декомпенсации СНявляется «теплый-мокрый», при этом именно нарастание признаков застояслужит основной причиной госпитализации [Miller W., 2016]. Согласнодействующим рекомендациям пациент с декомпенсацией СН должен бытьвыписанизстационарапридостиженияэуволемии[ESC,2016;РКО/ОССН, 2016], однако на практике оценка статуса гидратации частоосновывается только на клинических признаках, что обусловливаетвысокий процент пациентов, выписанных с остаточным субклиническимзастоем [Trejo-Velasco B., 2016].Универсальные шкалы, критерии и методы оценки застоя привыписке не разработаны, в связи с чем вопрос его тщательной оценки насегодняшний день остается открытым.
Актуально применение новыхметодов выявления сохраняющего застоя для прогнозирования исходов иопределения тактики амбулаторного наблюдения. В данном аспектевозможность использования биоимпедансного векторного анализа (БИВА)остается малоизученной.7Показано, что несмотря на оптимальную медикаментозную терапию,именно остаточный застой определяет высокий процент неблагоприятныхисходов в ближайшем периоде после выписке – каждый четвертыйпациент в течение 1 месяца повторно госпитализируется, а каждыйдесятый умирает [Dharmarajan K., 2013]. В связи с чем изучение клиниколабораторных ассоциаций и предикторов остаточного застоя у пациентов сдекомпенсацией СН является стратегически важным.Цель исследования: у пациентов с декомпенсацией сердечнойнедостаточности определить оптимальную стратегию оценки статусагидратациидлядиагностикизастояистратификациипорискунеблагоприятных отдаленных исходов.Задачи исследования:У пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечнойнедостаточности1.
Оценить статус гидратации при поступлении и при выписке поклиническим данным и с использованием биоимпедансноговекторного анализа2. Сопоставить результаты оценки статуса гидратации по клиническимданным и с использованием биоимпедансного векторного анализа3. Изучить частоту, клинико-лабораторные ассоциации и предикторысубклинического и остаточного застоя при выписке4. Изучитьвлияниесубклиническогоиостаточногозастоя наотдаленный прогнозСтепень разработанности темыБиоимпедансный векторный анализ использовался в течениедесятилетий для измерения удельного сопротивления тканей, а также дляопределения объема внеклеточной жидкости и общей жидкости тела. Этатехнология валидирована у пациентов с заболеваниями почек, печени ипри СН.
Однако сравнительные исследования данного метода со8стандартнымклинико-лабораторнымобследованиемпациентовнемногочисленны, что подчеркивает научную новизну представленногоисследования. Данные о диагностической ценности БИВА в сочетании сопределением уровня натрийуретических пептидов неоднозначны [PicolliA., 2000; Parrinello G., 2008; Genot N., 2016; Massari F., 2016]. Несколькоопубликованныхисследованийсвидетельствуютовозможностииспользования БИВА в мониторировании статуса гидратации при острой идекомпенсированной СН [Alves 2015]. Ранее была продемонстрированасопоставимость по значимости БИВА и ультразвукового исследованияяремныхвендлядиагностикиостройСН[MartinezP.,2016].Немногочисленны исследования, касающиеся прогностической ценностиБИВА [Nunez J., 2014; Trejo-Velasco B., 2016]. В отечественной практике упациентов с декомпенсацией СН этот метод успешной использован впрогнозировании развития острого повреждения почек [Кобалава Ж.Д.,Клименко А.С., 2013].Научная новизнаУпациентов,госпитализированныхсдекомпенсациейСНипризнаками застоя впервые изучены диагностические и прогностическиевозможности комплексного (с использованием клинических, лабораторныхи инструментальных методов) подхода в к оценке статуса гидратации припоступленииивыписке.Выявленавысокаячастотатяжелойгипергидратации при поступлении (84% по клиническим данным, 95% поданным БИВА)Обнаружены ассоциации параметров застоя при поступлении ивыписке, а также их динамики в период стационарного лечения приразличных методах определения.
Параметры БИВА взаимосвязаны суровнем NT-proBNP и суммой баллов по шкале клинической оценки.Установлено, что пациенты с субклиническим и остаточным застоемсопоставимымеждусобойпоклиническимхарактеристиками9существенно отличаются от пациентов с компенсацией. Пациенты сзастоемпривыпискеимеютболеевыраженныепризнакирентгенологического застоя при поступлении, меньшую фракцию выброса(ФВ) и длительность госпитализации, меньшую частоту назначенияамбулаторно и стационарно бета-блокаторов, более длительную иинтенсивную терапию внутривенными петлевыми диуретиками.Установлено негативное прогностическое значение застоя привыписке. Субклинический застой и остаточный застой увеличиваютвероятность смерти от любых причин и повторных госпитализаций с СН в6,66 и 5,61 раза.
Остаточный застой ассоциирован с повышением рискасмерти от любых причин в 4,75 раза.Практическая значимостьУстановлено, что использование клинических, лабораторных NTproBNP и инструментальных методов (БИВА) позволяют мониторироватьстатус гидратации у пациентов, госпитализированных с ДСН и признакамизастоя.Установлено, что использование БИВА позволяет выделить группупациентов с субклиническим застоем, что имеет важное значение длястратификации пациентов по риску отдаленных неблагоприятных исходов.Положения, выносимые на защиту1.При поступлении у всех пациентов с декомпенсацией СНнаблюдается гипергидратация (тяжелая клинически и по данным БИВА в84% и 95% случаев, соответственно).
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
