Диссертация (Алкогольный цирроз печени морфофункциональные изменения сердца с оценкой легочной гипертонии)

Министерство образования и науки Российской ФедерацииФедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«Российский университет дружбы народов»на правах рукописиРОМАНОВА ВЕРА АНАТОЛЬЕВНААлкогольный цирроз печени: морфофункциональные изменения сердца соценкой легочной гипертонии14.01.04 – внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Академик РАН, профессор, д.м.н. В.С. МоисеевМосква- 2016ОглавлениеОглавление………………………………………………………… 2Список сокращений………………………………………………. 4Введение…………………………………………………………… 6Глава 1.

Обзор литературы ………………………………………. 131.1. Алкоголь и заболевания сердечно - сосудистой системы…. 131.2 Поражение сердца, обусловленное циррозом печени -18цирротическая кардиомиопатия………………………………….1.2.1. Систолическая дисфункция…………………………… 291.2.2 Диастолическая дисфункция…………………………… 321.2.3.Электрофизиологические нарушения…………………. 351.2.4. Значение уровня натрийуретических пептидов при37ЦП………………………………………………………………….1.3. Легочная гипертензия, ассоциированная с портальной41гипертензией………………………………………………………Глава 2.

Материал и методы……………………………………... 502.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов……. 502.2. Методы исследования……………………………………….582.2.1. Лабораторные методы обследования……………………582.2.2.Инструментальные методы обследования………………… 592.3. Статистические методы анализа материала………………... 64Глава 3. Результаты……………………………………………….663.1.Клинико-морфологическая характеристика исследуемых 66групп пациентов…………………………………………………..3.2.Гемодинамические изменения у исследуемых пациентов70основной и контрольной групп…………………………………...3.3.Анализ вентиляционной функции легких у больных ЦП….

703.4. Анализ электрокардиографических показателей пациентов 71основной и контрольной групп……………………………………23.5. Сравнительный анализ эхокардиографических изменений71у больных ЦП и лиц, злоупотребляющих алкоголем без ЦП…..3.5.1. Систолическое давление в легочной артерии……………. 823.6.

Анализ лабораторных данных……………………………… 78Глава 4. Обсуждение……………………………………………… 87Выводы…………………………………………………………….95Практические рекомендации…………………………………….. 96Список использованной литературы…………………………….. 973Список сокращенийANP - atrial natriuretic peptideCO - carbon oxideNO - nitric oxideNT-proBNP N-terminal pro brain natriuretic peptideTIPSАГ- артериальная гипертензияАКМП - алкогольная кардиомиопатияАМФ - аденозинмонофосфатАТФ- аденозинтрифосфатВОЗ - всемирная организация здравоохраненияИБС - ишемическая болезнь сердцаКДО- конечно- диастолический объемКСО - конечно-систолический объемЛАГ - легочная артериальная гипертензияЛГ - легочная гипертензияЛП - левое предсердиеЛПВП - липопротеиды высокой плотностиЛПНП - липопротеиды низкой плотностиМЖП – межжелудочковая перегородкаНЖТ - наджелудочковая тахикардияПЖ - правый желудочекППГ- портопульмональная гипертензияРААС - ренин-ангиотензин- альдостероновая системаСВ - сердечный выбросСДЛА- систолическое давление в легочной артерииТТ- Эхо-КГ – трансторакальная эхокардиографияТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерииУО - ударный объем4ФП - фибрилляция предсердийХГ - хронический гепатитХГС - хронический гепатит СХСН - хроническая сердечная недостаточностьЦП - цирроз печениЭОС- электрическая ось сердца5ВведениеАктуальность проблемыЗлоупотребление алкоголем и связанное с ним поражение печени являютсяострой проблемой современного здравоохранения.

Избыточное употреблениеалкоголя связано с высоким уровнем смертности и резким ухудшениемкачества жизни трудоспособного населения [193]. При ведении больных сциррозом печени (ЦП) основную роль отводят широко известным синдромам:портальной гипертензии, печеночно- клеточной недостаточности, печеночнойэнцефалопатии, не принимая во внимание практически всегда имеющиесяизменения со стороны сердечно- сосудистой системы.Наличиецирротическойкардиомиопатииможетстатьпричинойдекомпенсации сердечной деятельности вплоть до летального исхода убольных с гемодинамическими стрессами различной этиологии (начиная откровотечений из варикозно- расширенных вен пищевода и заканчиваяпостановкой портосистемных шунтов и трансплантацией печени) [132].Трансплантация печени несет в себе значительный риск развитияпослеоперационных кардиальных осложнений у 25-70% больных в пери- ипослеоперационном периоде, в том числе и с летальным исходом у 3,9%[49,52,174].Эти данные подтверждают необходимость тщательной оценки сердечнойфункции у пациентов с планируемыми оперативными вмешательствами [57].Является актуальной проблема ранней диагностики кардиомиопатии, в томчисле и с помощью современных эхокардиографических методик, для лучшегоотбора пациентов для оперативного лечения.

Представляет интерес рольнатрийуретических пептидов, в частности NT-proBNP,уровень которогоявляется маркером хронической сердечной недостаточности (ХСН). Известно,что уровень NT-proBNP повышается при ЦП [81], однако причины этого, как ивопрос, может ли NT-proBNP использоваться для диагностики кардиальнойдисфункции, обсуждается, что требует дальнейших исследований.6Также нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) можетбыть ассоциировано с более высоким риском развития гепаторенальногосиндрома, являющегося одной из основных причин смерти больных ЦП [160].Помимоухудшениясистолическойидиастолическойфункции,электрофизиологических нарушений, у больных ЦП может происходитьразвитие легочной гипертензии, что ассоциировано со значительно худшейвыживаемостью,трансплантациипрогрессирующаяатакжепечени.развитиемПричинойправожелудочковаяосложненийсмертипослебольныхнедостаточность,проведенияможет бытьтакикакпрямыеосложнения ЦП, что подтверждает важность мультидисциплинарного подходак ведению таких пациентов [145].Кроме того, у больных алкогольным ЦП не представляется возможнымпровести грань между поражением сердца, ассоциированным с циррозом, и сприемом алкоголя.

Как в отечественной, так и зарубежной литературе,исследования функции сердечно - сосудистой системы у больных с ЦПпроходили с использованием в качестве группы сравнения здоровыхдобровольцев, что не позволяло полностью исключить вклад алкоголя вкардиальные нарушения.7Научная новизнаПри сравнении больных алкогольным ЦП и злоупотребяющих алкоголемпациентов без цирроза показан собственный вклад ЦП в развитии нарушенийгемодинамики и структурных изменений сердца, в то время как в подавляющембольшинстве предыдущих работ в качестве контрольной группыбылиисследованы здоровые добровольцы, что не позволяло исключить алкоголь какодну из причин поражения сердца.Впервые при оценке вклада алкогольного ЦП в развитие нарушенийгемодинамики и структурных изменений сердца у лиц с сопоставимойдавностью злоупотребления алкоголем и без анамнеза сердечно- сосудистыхзаболеваний показано, что имеющее более чем в 1/3 случаев месторемоделирование сердца в виде дилатации левого предсердия (ЛП) игипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) не связано с ЦП.С ЦП и тяжестью его проявления связан более высокий уровень частотысердечныхсокращенийсимпатоадреналовой(ЧСС),системы,отражающий,котораяможетвероятно,бытьнапряженностьобоснованатакжевыявлением более частого и выраженного удлинения интервала QТc у даннойкатегории больных.С алкогольным ЦП связано более частое нарушение диастолическойфункции ЛЖ преимущественно в виде нарушения релаксации, а такжеснижение глобальной продольной деформации ЛЖ при сохранной фракциивыброса (ФВ).Продемонстрирована редкая частота развития легочной гипертензии (в13% случаев) и ее легкий характер при алкогольным ЦП.

ВыраженностьлегочнойгипертензиивозрастаетприсочетанииЦПсалкогольнойкардиомиопатией (АКМП).У большинства (80%) больных алкогольным ЦП без клиническихпризнаков ХСН уровень NT-proBNP повышен пропорционально тяжести8заболевания и в основном связан с увеличением минутного объема сердца иснижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).9Цель работыИзучить вклад ЦП в формирование поражения сердца у больных,злоупотребляющих алкоголем.Задачи1)Изучитьчастотуивыраженностьэлектрокардиографическихизменений (удлинение интервала QTc) у больных алкогольным ЦП разнойстепени тяжести по сравнению со злоупотребляющими алкоголем лицами безЦП.2)Изучить структурно - функциональные изменения сердца у больныхалкогольнымЦПразнойстепенитяжестипосравнениюсозлоупотребляющими алкоголем лицами без ЦП.3)Оценить частоту и выраженность легочной гипертензии (ЛГ) убольных алкогольным циррозом печени разной степени тяжести по сравнениюсо злоупотребляющими алкоголем лицами без ЦП.4)Оценить уровень NT-proBNP у больных алкогольным ЦП и егосвязь с тяжестью печеночной патологии и структурно - функциональнымиизменениями сердца.10Практическое значениеУстановленный факт более частого и выраженного удлинения интервалаQT c у пациентов с алкогольным ЦП пропорционально тяжести заболевания,вероятно, связанного с повышением активностисимпатической нервнойсистемы, обосновывает необходимость назначения бета- адреноблокаторовданной категории пациентов.Выявленные у половины пациентов с алкогольным ЦП и, вероятно,ассоциированные с ним нарушения глобальной продольной деформации ЛЖпри сохранной ФВ свидетельствуют о наличии начальных нарушенийсистолической функции ЛЖ, что должно учитываться при формированиитактикилеченияпациентов,особенновчастирекомендацийпопериоперационному ведению.Установлено, что уровень NT-proBNP повышается пропорциональнотяжести алкогольного цирроза печени, без четкой ассоциации с выраженностьюцитолиза и показателями печеночно-клеточной недостаточности, и напрямуюсвязан с минутным объемом сердца, что, вероятно, должно рассматриваться какпроявление перенапряжения регуляции кровообращения.11Положения, выносимые на защиту1) У лиц, злоупотреляющих алкоголем без ЦП и анамнеза сердечнососудистых заболеваний, имеет место ремоделирование сердца в видедилатации ЛП и ГЛЖ, частота и выраженность которых не зависит от наличияЦП.2) У больных алкогольным ЦП в сравнении с лицами без ЦП, имеющихсопоставимый алкогольный анамнез, выше уровень ЧСС при более низкихзначениях систолического АД, наблюдается более частое удлинение интервалаQTc при одинаковом электролитном составе крови иструктурно-функциональныеизменениясердцавболее выраженывидедиастолическойдисфункции и нарушения глобальной продольной деформации ЛЖ, оцененнойс помощью speckle-tracking эхокардиографии при сохранной фракции выбросаЛЖ.3) Алкогольный ЦП у больных без сердечной недостаточности исистолической дисфункции ассоциирован с незначительным повышениемсистолического давления в легочной артерии (СДЛА) в 13% случаев, а степеньлегочной гипертензии не зависит от тяжести ЦП.Высокая легочнаягипертензия у больных ЦП связана с наличием алкогольной кардиомиопатии(АКМП).4) У большинства больных алкогольным ЦП (80%) без явлений сердечнойнедостаточности отмечается повышение уровня NT-proBNP, которое прямокоррелирует с тяжестью цирроза печени по Чайлд-Пью и по MELD,повышением минутного объема сердца, а также снижением СКФ.