Диссертация (Экспериментальное обоснование комплексной стимуляции репаративно-регенеративных процессов при повреждении седалищного нерва), страница 7

Иванов и др., 2014c; D. Arslantunali et al., 2014; R. Gaudinet al., 2016]. Перспективными считаются материалы, обеспечивающие подведениек месту травмы веществ, стимулирующих регенерацию, а также их регулируемоевысвобождение [R. Neal A. et al., 2012; B. Zhang et al., 2014]. Так, NGF при3132использовании системы доставки улучшает регенерацию седалищного нерва укрыс [G. Giudetti et al., 2014]. В настоящее время в исследованиях, посвященныхрегенерации нервов, используют достаточно большой спектр синтетическихбиодеградируемых материалов.

Наиболее широко используется полигликолеваякислота, поликапролактон, белок шелка – N-фиброин и др. [D. Schmauss et al.,2014;R.Gaudinetal.,2016].Надежнымкритериемэффективностибиодеградируемых материалов, несмотря на имеющиеся недостатки, остаетсясравнение с общепризнанным «золотым стандартом» - аутонервной вставкой[C.

Taylor et al., 2008; A. Pabari et al., 2014; S. Jones et al., 2016].Полное функциональное восстановление поврежденного периферическогонерва, особенно его двигательной функции, несмотря на тщательную работухирургов, использование современных техник и методик, не всегда достижимо[C. Taylor et al. 2008; A. English et al., 2014]. Основными препятствующимифакторами при этом считаются, во-первых – медленное прорастание аксоновчерез место повреждения, во-вторых – относительно короткий период поддержкирегенеративных процессов [O.

Sulaiman et al., 2000; T. Gordon et al., 2009b]. Такжена результаты хирургического лечения оказывают влияние степень последующегорубцевания, точность сопоставления пучков, натяжение зоны анастомоза,индивидуальные особенности иннервации, сочетанные поражения связочносуставного аппарата [О.Н. Древаль и др., 2015]. Любой подход, который будетспособствовать преодолению этих ограничений, улучшит результаты регенерацииповрежденных нервов [C. Xu et al., 2014].В связи с тем, что рост аксонов происходит со скоростью 1 мм в сутки,результаты проведенной операции можно оценить через несколько лет [S. Jones etal., 2016].

Происходящие за этот период времени трофические изменения втканях, иннервируемых пораженным нервом, зачастую носят необратимыйхарактер [B. He et al., 2014; R. Gaudin et al., 2016]. Поэтому немаловажноезначениеимеетконсервативно-восстановительноелечение,присозданиианатомических предпосылок для прорастания аксонов из центрального концанерва в периферический. В первую очередь это предупреждение контрактур3233суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, купированиеболевого синдрома, улучшение трофики и кровообращения мягких тканей,поддержаниетонусаденервированныхмышц.Начинатьмероприятия,направленные на достижение этих целей, необходимо непосредственно послетравмы или сразу после оперативного вмешательства.

Курс комплексноговосстановительного лечения включает в себя медикаментозно-стимулирующуютерапию,ортопедическиеилечебно-гимнастическиемероприятияифизиотерапевтические методы [C. Xu et al., 2014].Медикаментозная терапия направлена на создание благоприятных условийдля регенерации нерва, стимуляции процессов регенерации. Курсовое лечениепрепаратами витамина B12 способствует ослаблению тормозных процессов вЦНС, ускорению регенерации нервных волокон, улучшает потребление тканямикислорода.Дляулучшениякапиллярногокровотокаиспользуютсявазодилататоры, в частности препараты никотиновой кислоты. Также, длястимуляции нервно-мышечной проводимости используются антихолинэстеразныесредства, такие как нейромидин и прозерин [М.

Кхир Бек и др., 2012;О.Н. Древаль и др., 2015].Лечебнаягимнастика,включающаяцеленаправленныеактивныеи пассивные движения в суставах поврежденной конечности, оказываетположительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции.Использование элементов трудотерапии также благоприятно сказывается навосстановлениимелкоймоторикиипрофессиональныхнавыков.Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в области травмы илиперенесенной операции, повышается тканевой обмен мышц и их сократительнаяактивность, предупреждается массированное рубцевание тканей, ускоряетсярассасывание инфильтратов в области травмы или оперативного вмешательства,что также способствует регенерации нервов [М. Кхир Бек и др., 2012].Физиотерапевтические методы в раннем послеоперационном периодеспособствуютрассасываниюгематомы,предупреждениюразвитияпослеоперационного отека, купированию болевого синдрома. Для поддержания3334тонусаипредотвращенияразвитияатрофииденервированныхмышциспользуется электростимуляция (ЭС).

Электростимуляционное воздействиеиспользуется не только для поддержания тонуса мышц, но и для стимуляциирегенеративных процессов в поврежденном нерве. На сегодняшний деньнакоплено большое количество данных, свидетельствующих о положительномвлиянии электростимуляции на поврежденные периферические нервы [R. Teodoriet al., 2011; K. Haastert-Talini et al., 2013; S. Jones et al., 2016].

ЭС, перерезанногобедренного нерва, сразу после нейрорафии, способствует прорастанию всехдвигательных аксонов на расстояние более 25 мм от линии шва уже через 3недели, в то время как для достижения этого уровня без электростимуляциитребуется период времени от 8 до 10 недель [A. Al-Majed et al., 2000].Использование ЭС, непосредственно после раздавливания седалищного нерва,способствует его регенерации и ускорению процессов ремиелинизации нервныхволокон [M.

Vivó et al., 2008; M. Alrashdan et al., 2010; R. Teodori et al., 2011].Применение ЭС в послеоперационном периоде у больных с туннельнымсиндромом ускоряет регенерацию периферических нервов и реиннервацию мышц[T. Gordon et al., 2010]. В экспериментальных исследованиях ускорение ростааксонов при ЭС, было сопряжено с синтезом BDNF и его рецепторов, GAP-43 идругих подобных факторов [A.

Al-Majed et al., 2000, 2004]. При исследованииотсроченной ЭС, было установлено, что при денервации, сохраняющейся не болееодного месяца, ЭС является эффективным методом, способствующим роступоврежденных нервных волокон [C. Xu et al., 2014]. Так же ЭС способствуетулучшению местного кровотока, что в свою очередь влияет на регенеративныепроцессы в поврежденных периферических нервах [Н.В. Татарханов и др., 2014].На сегодняшний день для стимуляции регенерации периферических нервовбыли предложены многочисленные методики [N.

Ghayemi et al., 2014; X. Gu et al.,2014; C. Hundepool et al., 2014; Y. Jung et al., 2014; A. Pabari et al., 2014].К перспективным методам стимуляции поврежденных периферических нервов,относятся технологии, предполагающие использование новых синтетических,биодеградируемых материалов, клеточных технологий и генно-инженерных3435конструкций.Важнымаспектомприустранениипоследствийтравмыпериферических нервов является создание адекватного замещающего матриксадля роста регенерирующих аксонов. Подобный матрикс может быть составлен какиз биологических, так и синтетических материалов.

Наиболее результативными,по влиянию на посттравматическую регенерацию нерва, биологическими тканямиявляются эмбриональная нервная ткань и эмбриональные нейральные клеткипредшественницы. Они служат мощным источником нейротрофических факторови других стимуляторов регенерации [M. Föhn et al., 2007; X.

Gu et al., 2014].Так же для стимуляции нейрорегенерации трансплантируемые клетки зачастуюинъецируются непосредственно в область травмы. Однако после такого способадоставки трансплантируемые клетки быстро погибают. В тоже время существуетриск, что трансплантированные клетки могут мигрировать с током крови иоказывать в новых местах локализации тератогенные эффекты [G.

Lee et al., 2007,2010; R. Gaudin et al., 2016]. Контроль пролиферативной активности, способностикмиграции,выживанияиподдержанияфенотипическиххарактеристиктрансплантируемых клеток является одной из приоритетных задач этой областиэкспериментальных исследований [N. Ghayemi et al., 2014; X. Gu et al., 2014;C. Hundepool et al., 2014; Y. Jung et al., 2014; A.

Pabari et al., 2014].Выраженным стимулирующим влиянием обладает так же фибрин, сгусткикоторого формируются при повреждении нерва. Электрофизиологическими иморфологическими методами доказана эффективная регенерации нервныхволокон при помещении в разрыв седалищного нерва сгустка фибрина, посравнению с простым сшиванием концов нерва [A.

Man et al., 2011; M. Lichtenfelset al., 2013]. Малоберцовый нерв кролика успешно регенерирует через 15 ммразрыв с аутовенозной вставкой, заполненной аутологичным сгустком фибрина.По мнению некоторых авторов стимулирующее влияние при этом опосредуетсяприсутствием в сгустке большого количества тромбоцитов, являющихсяпродуцентами факторов роста [K. Houschyar et al., 2016].Структурированныегидрогелинаосновефибринасвстроеннымиориентированными синтетическими волокнами используют для направления3536конусов роста регенерирующих аксонов [A.

Man et al., 2011]. Для созданияматриксов из биологических материалов используется также фибронектин,являющийся компонентом внеклеточного матрикса. Этот гликопротеин оказываетстимулирующее влияние, обеспечивая прикрепление аксонов к субстрату идальнейшее их удлинение. [G. Harris et al., 2016]. Помимо фибрина, в качествеосновы для создания гелей-носителей также используется коллаген [T. Gordon,2009a; D. Schmauss et al., 2014; R. Gaudin et al., 2016].Как уже было сказано выше, в ответ на периферическое повреждение нерваряд нейротрофических факторов активируется в основном в шванновскихклетках, а также в резидентных и привлекаемых циркулирующих макрофагах[L.