Диссертация (Распространенность, клинические ассоциации, прогностическое значение анемии при сердечной недостаточности в штате Керала, Индия), страница 3

Висследовании Le Jemtel T.H. зарегистрировано преобладание мужчинсреди пациентов с ХСН и анемией, в то время как доля женщиннеуклонно возрастает с уменьшением уровня гемоглобина, и, в конечном15счете, женщины начинают преобладать среди пациентов с ХСН и тяжелойанемией [42].Одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у больныхХСН является ХБП (по определению, скорость клубочковой фильтрации(СКФ) <90 мл/мин/1,72 м2). ХСН и ХБП имеют некоторые общие причинывозникновения(например,артериальнаягипертония),особенности(например, недоедание, нарушение общего состояния), а также факторыриска (например, пожилой возраст). В метаанализе 16 исследований былоустановлено, что 63% из 80 098 больных с ХСН имели сопутствующеенезначительное нарушение функции почек и 29% из них имели тяжелуюХБП. Наличие у больных ХСН нарушения функции почек повышает рискнеблагоприятного исхода [43], являясь более сильным предикторомсмертности, чем ФВ ЛЖ или функциональные классы Нью-Йоркскойкардиологической ассоциации (NYHA) [44].Распространенность анемии была значительно выше среди больныхХСН и ХБП по сравнению с больными ХСН без ХБП [45].

При анализеданных крупных регистров ХСН было выявлено, что степень анемии тесносвязана с СКФ (скорость клубочковой фильтрации), хотя первичныезаболевания почек встречаются сравнительно редко при ХСН [45, 46]. Этоподтверждает, что почки играют важную роль в патофизиологии анемиипри ХСН. Важно отметить, что у больных с ХСН и ХБП развиваетсяанемия при более высоких значениях СКФ, чем у пациентов только с ХБП,что является косвенным доказательством того, что при полиморбидности вразвитии анемии участвуют и другии факторы [47].Пациенты с СН и анемией в сравнении с теми, у кого уровеньгемоглобина оставался в пределах нормальных значений, имели болеевысокий ФК NYHA, отличались плохой переносимостью физическихнагрузок, более низким АД, большей потребностью в диуретиках исердечно-сосудистых лекарствах, более низким качеством жизни, большей16распространенностью СД и наличием нейрогормональных нарушений(например, нарушение функции почек, повышение уровня мозговогонатрийуретическогопептидаиC-реактивногобелка,низкийсывороточный альбумин) (от 30% до 61% против от 4% до 23% при болеелегкой симптоматики у амбулаторных пациентов) [48, 49].Считается, что анемия не связана с дисфункцией ЛЖ, однако, в рядеисследований была показана обратно пропорциональная связь уровнягемоглобина с ФВ.

Это означает, что у пациентов с более низкимизначениями гемоглобина была выше ФВ, в то время как увеличениегемоглобина может привести к снижению ФВ ЛЖ, особенно при ХБП [5052].Таким образом, по результатам большинства исследований можносказать, что распространенность анемии при СН выше среди женщин,пожилых пациентов, при более тяжелом течении ХСН, а также приналичии сопутствующей патологии почек [48, 53].1.3. Влияние анемии на течение и прогноз пациентов с СНМногочисленные исследования показали, что анемия у больных СНзначительно ухудшает течение основного патологического процесса, чтосвязано с прогрессированием структурных изменений в миокарде,диастолическойдисфункцией,гипертрофиейлевогожелудочка,повышением индекса массы миокарда ЛЖ и повышением давления вмалом круге кровообращения. Наличие анемии у больных ХСН связано сухудшениемклиническихсимптомов,большейпотребностьювдиуретиках, снижением насыщения кислородом смешанной венознойкрови, развитием рефрактерности к медикаментам, способствует развитию«сердечной кахексии» и связано с увеличением числа госпитализаций [54]и повторных госпитализаций [55].17В наблюдательном исследовании Silverberg D.S.

и др. было показано,что наличие и тяжесть анемии могут привести к повышению ФК по NYHAу больных ХСН, благодаря представленным результатам лечению анемиипри ХСН стало уделяться более пристальное внимание.В исследовании SOLVD было показано, что низкий уровеньгемоглобина является независимымпредиктором смертности в течение 33мес., также более высокая летальность была отмечена у лиц сгематокритом ниже 35 (34%) по сравнению с индивидуумами, у которыхгематокрит был выше 40 (22%) [39]. Выживаемость неуклонно снижаетсясо снижением уровня гемоглобина на каждую десятую долю, сотсутствием U-образной зависимости [41]. Silverberg D.S. и его коллегинеоднократно показывали связь наличия анемии при ХСН с повышенной% Выживаемостьсмертностью (рисунок 1) [56, 57].МесяцРисунок 1.

Анемия при СН ассоциирована с повышением смертности(Silverberg D.S. и соавт.)Висследовании Koziborod M. были получены схожие результаты:при анализе данных наблюдения за 2281 пациентом, поступившим впериод между 1994 и 1995гг. с диагнозом ХСН, как в скорректированном,18так и нескорректированном анализе, гематокрит оставался независимымпредиктором летальности в 1-ый год – с более высокой смертностью упациентов Гмк <27% по сравнению с пациентами, у которых Гмк > 42%.Установлено, что у пациентов с ФВ <20% более высокая смертность загод, по сравнению с пациентами, у которых ФВ >40% (отношение рисков(ОР) = 1.50; 95% ДИ (1.20; 1.86); P =0.0001).

Также было показано, что упациентов с более низким уровнем гемоглобина была выше частотаповторных госпитализаций, риск которых повышается на 2% приснижении гематокрита на каждый 1% (ОР 1.02; 95% ДИ (1.01; 1.03); P=0.0002) [58].Полученные результаты были подтверждены в исследованииHorwich и его коллегами в 2002г., в котором была произведена оценкаданных когорты из 1061 пациента с III–IV ФК по NYHA, с ФВ <40%. Всепациенты были разделены на 4 группы в зависимости от уровнягемоглобина: 1 группа – пациенты с уровнем гемоглобина <12.3 г/дл, 2группа – уровень гемоглобина от 12.3 до 13.6 г/дл, 3 группа – уровеньгемоглобина от 13.7 до 14.8 г/дл и 4 группа составили пациенты с уровнемгемоглобина выше 14.8 г/дл. Показано, что пациенты в 1й группевероятнее всего относились к IV классу СН (р=0.0001), а у пациентов 4-ойгруппы была более высокая выживаемость. По данным многомерногоанализа можно сказать, что гемоглобин выступает в качестве независимогопредиктора смертности в 1-ый год, и при снижении уровня гемоглобинаниже 14 г/дл происходит увеличение смертности (рисунок 2) [41].19Смертность за 1-ый год %Уровень гемогллобина, г/длРисунок 2.

Уровень гемоглобина независимый предиктор смертностиза первый год (Horwich T.B. и соавт.)Факторы риска развития анемии у пациентов с ХСН исследовалисьEzekowitz и его коллегами. В данное исследование вошли результатыанализа данных 12 065 пациентов с впервые выявленной СН, которыебыли разделены на две группы: с анемией и без анемии, с учетом границнормы для различных полов. После проведения поправки на клиническиеи демографические показатели, было показано, что пациенты, страдающиеанемией более вероятно будут женского пола (ОШ 1.2; 95% ДИ (1.1;1.3)),будут старше (ОШ 1.01 в год), иметь ХБП (ОШ 3.2; 95% ДИ (2.8; 3.6)) илигипертонию (ОШ 1.3; 95% ДИ (1.2;1.5) в анамнезе. Отношение рисков длясмертности, с поправкой на ковариаты, равен 1.34 (1.24;1.46) у пациентов санемией, и 1.36 (1.23; 1.50) у пациентов с анемией хроническихзаболеваний.

Абсолютная разница в 15% в выживаемости в течение 1 года(75 vs 60%) у пациентов без анемии по сравнению с пациентами,страдающими анемией, данная разница в выживаемости сохраняется на20том же уровне на протяжении 4х следующих лет [59]. В ретроспективноманализе базы данных исследования SOLVD было показано, что существуетвзаимосвязь между значением гематокрита и уровнем СКФ и смертностьюот всех причин, и что анемия и снижение функции почек больше, чемпросто дополнение к факторам риска. Фактически, относительный рисксмерти увеличивается при снижении гематокрита при различных уровняхскорости клубочковой фильтрации (рисунок 3) [60].Рисунок 3. Относительный риск смерти увеличивается при снижениигематокрита при различных уровнях СКФ (Al-Ahmad A.

и соавт.)ВисследованииOPTIME-CHFбылопродемонстрированоувеличение риска смерти и повторной госпитализации при снижениигемоглобина на каждый 1г/дл [61]. Szachniewicz и коллеги провелипроспективноенаблюдательноеисследованиена176пациентах;первичной конечной точкой была смерть от любой причины. Они21показали, как и в других исследованиях, что пациенты с проявлениемсимптоматики ХСН, свидетельствовавшей об ухудшении ФК по NYHAклассификации, имели более низкий уровень гемоглобина. На кривойвыживаемости Каплан - Майера они показали, что 18 месячнаявыживаемость пациентов с СН и анемией была клинически значима посравнению с пациентами, имевшими нормальный уровень гемоглобина[62].

В проспективном мультицентровом исследовании PRAISE былпроведен анализ данных 1130 пациентов, проведена оценка связиФВ>30%, наличия III B или IV ФК по NYHA, исходного уровнягематокрита с наиболее важным исходом – смертью. В данномисследованиибылопоказано,чтоанемияявляетсянезависимымпредиктором смертности у пациентов с тяжелой ХСН, значениягематокрита от 25.4% до 37.5% ассоциируются с более высокойлетальностью, а уменьшение значения гематокрита на 1% повышает рисксмерти на 11% [63]. В метаанализе 34 исследований Groenveld и егоколлег, посвященном СН и анемии, включившем данные 153 180пациентов с СН, из которых 37.2% страдали анемией, была показана болеевысокая летальность пациентов с ХСН и анемией: после 6 мес.наблюдения 46.8% пациентов с анемией умерли по сравнению с 29.5%пациентов, не страдающих анемией, риск смерти при наличии анемииимел ОШ 1.96% (95% ДИ (1.74;2.21); р=0.001), а также более низкийуровень гемоглобина был связан с более высоким общим коэффициентомсмертности (r=-0.396; р=0.025).