Диссертация (Распространенность, клинические ассоциации, прогностическое значение анемии при сердечной недостаточности в штате Керала, Индия), страница 9

Пациентам вводили стимуляторыэритропоэза в больших дозах и те, кто не смог достичь целевых значенийгемоглобина 13,3 г/дл попадали в группу риска по заболеваемости исмертности.521.9. Рекомендации по ведению пациентов с анемией при СНВ последних европейских и американских рекомендациях по СНанемия упоминается одной из первых в разделе сопутствующихзаболеваний [2, 3]. Оба этих руководства не разнятся по основнымпринципам коррекции анемии у пациентов с СН. Так, согласно им,«следует рассмотреть внутривенное применение карбоксимальтозы железау пациентов с СН-нФВ и дефицитом железа (ферритин сыворотки менее100 мкг/л, или ферритин в диапазоне от 100 до 299 мкг/л и насыщениетрансферина менее 20%) для уменьшения симптомов СН, повышениятолерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни»(класс рекомендации IIa, уровень доказанности А).На практике пероральное железо может быть назначено дляабсолютного железодефицита в течение, как минимум, трех месяцев соценкой пополнения запасов железа через один месяц; в случаенеэффективности или непереносимости терапии, следует отказаться отпероральной приема и начать терапию парентеральными препаратамижелеза.В рекомендациях также указывается на то, что анемия можетусугубить патофизиологические процессы при СН, негативно влияя нафункцию миокарда и почек через активацию нейрогормональных систем.Понятно, что на основе имеющихся в настоящее время данных, нерекомендуется рутинного лечения анемии у пациентов с СН.

На данныймомент целесообразно контролировать гемоглобин, параметры обменжелеза, уровни фолатов и В-12 в сыворотке крови у всех пациентов с СН сцелью своевременного выявления их дефицита. У пациентов с СН и ХБПлечение стимуляторами эритропоэза рассматривается как возможное.Текущее руководство Национальной почечной ассоциации рекомендуетиспользовать эти препараты и препараты железа у пациентов с умеренной53и тяжелой ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73м2) c целевым значениемгемоглобина 11 г/дл [34].Канадское общество кардиологов рекомендует проводить коррекциюлюбых устранимых причин анемии при СН (дефицит железа, витаминаВ12, фолатов).

Также указывается, что на данный момент недостаточноданныхвотношениирутинногоиспользованияпрепаратов,стимулирующих эритропоэз, для лечения анемии при СН [159]. Коррекцияанемии не заменяет стандартную рекомендованную терапию ХСН, номожет оказаться очень важным (если не жизненно необходимым)дополнением к терапии.В целом, проблема лечения ХСН является крайне важной для всегомира и для Индии, в частности. Даже при адекватной терапии,базирующеся на современных международных рекомендациях, смертностьв этой популяции больных остается высокой. В связи с этим, поискфакторов риска неблагоприятного прогноза и разработка стратегий,направленных на их элиминацию, представляется актуальной задачейсовременной кардиологии.Анемия является доказанным фактором риска ухудшения прогноза,однако рекомендации по коррекции ее у больных с СН противоречивы,обладают низкой предсказательной силой и часто базируются на мненииэкспертов.

Кроме того, эти рекомендации базируются на результатахисследований, проведенных преимущественно в развитых странах. ДлякоррекцииЖДА,принеобходимости,рекомендуетсяиспользоватьпрепараты железа для парентерального введения, но в развивающихсястранах рутинное применение этих препаратов не представляетсявозможным. Экономически более доступными в этих странах являютсяпероральные препараты железа, однако данных об эффективности ибезопасности этих препаратов при лечении анемии у больных с СН мало, и54онипротиворечивы[160,161].Проведениеисследованияраспространенности анемии при СН и изучение эффективности ибезопасностиприменения пероральных препаратов железа в этойпопуляции больных в штате Керала, Индия представляется актуальным ипоможет решить важный для системы здравоохранения вопрос.55ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование было проведено в штате Керала, Индия, в институтемедицинскихнаук,вкардиологическомотделенииклиникивысокоспециализированной медицинской помощи.Работа состоит из двух частей. 1 часть представляет собойпоперечное исследование группы пациентов, госпитализированных попричине СН; 2 – проспективный анализ эффективности внедрениястратегии коррекции анемии у пациентов с СН с применениемпероральных препаратов железа и фолиевой кислотой.2.1.ХарактеристикапациентовсСН,включенныхвисследование.В первую часть исследования были включены 203 пациента (147мужчин) с диагнозом СН, последовательно госпитализированные вкардиологическое отделение с сентября 2008 - 2012 гг.Диагноз СН устанавливался в соответствии с национальными имеждународными рекомендациями: «СН определяется клинически каксиндром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка,отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремнойвене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушениемструктуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечноговыброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или вовремя нагрузки» [1-4].Критериями исключения были острый коронарный синдром,терминальная стадия хронической почечной недостаточности, тяжелыенарушенияфункциипечени,аутоиммунныеионкологическиезаболевания, высокий риск развития кровотечений, заболевания ЖКТ,синдром мальабсорбции.56В анализ включены пациенты со средним возрастом63,75±10,55 лет.Средняя длительность ХСН составила 3,6±3,0 года (от 1 месяца до 18 лет).АГ страдали 35,5% пациентов, 77,3% имели в анамнезе перенесенныйинфаркт миокарда, 13,7% - инсульт.

СД 2 типа и анемия выявлены уполовины пациентов, у каждого третьего пациента – ХБП. Пациентыимели средний уровень гемоглобина12,29 ± 1,84 г/дл, гематокрита36,86 ±5.73%,креатининасыворотки1,67±0,98мг/дл,СКФ54,47±29,65мл/мин/1,73 м2, мочевой кислоты27,25 ± 16,41 мг/дл. Клиникодемографическаяхарактеристикаилабораторно-инструментальныеданные пациентов представлены в таблице 3.Таблица 3.Клинико-демографическая характеристикавключенных в исследование (n=203)ПоказательМужчины, n (%)Возраст, годы (M±SD)Вес, кг(M±SD)Курение, n (%)Артериальная гипертония, n (%)Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)Сахарный диабет, n (%)Инсульт, n (%)Хроническая болезнь почек, n (%)Дислипидемия, n (%)ФВ ЛЖ, % (M±SD)ЧСС, уд/мин (M±SD)САД, мм рт.ст. (M±SD)ДАД, мм рт.ст.

(M±SD)Лабораторные показателиГемоглобин, г/дл(M±SD)Гематокрит, %(M±SD)СКФ, мл/мин/1,73 м2(M±SD)Креатинин, мг/дл (M±SD)Мочевая кислота, мг/дл(M±SD)пациентовсСН,Значение147 (72,4)63,75±10,5572,8±10,437(18,2)72 (35,5)157 (77,3)111 (54,7)29 (14,3)56 (27,6)59 (29,1)46,4 ± 14,386,7 ±21,5127,8 ± 24,280,3 ±11,512,29 ± 1,8436,86 ± 5,7354,47 ± 29,651,67 ± 0,9827,25 ± 16,4157У всех пациентов подробно собирался анамнез, проводилосьфизическое обследование.Анемию диагностировали согласно критериям ВОЗ:гемоглобинаменее 12 г/дл для женщин и менее 13 г/дл для мужчин [37].Диагноз ЖДА подтверждался, кроме критериевВОЗ, уровнемжелеза в сыворотке крови меньше чем 8,95 ммоль/л у женщин и меньшечем 11,64 ммоль/л у мужчин, снижением уровня ферритина менее 10 мг/длдля женщин и менее 20 мг/дл для мужчин.B12-дефицитная анемия определялась как уровень В12 менее 160пг/мл.Фолиеводефицитная анемия определялась как уровень фолатовменее 3 нг/мл [37].Оценка тяжести ХСН проводилась согласно критериям Ньюйоркской ассоциации сердца (NYHA) [1-4].I ФК ХСН – заболевание сердца, которое не ограничиваетфизическую активность.

Обычная физическая активность не вызываетчрезмерной усталости, сердцебиения, одышки.II ФК ХСН – заболевание сердца, которое вызывает легкиеограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее.Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенномусердцебиению, одышке.III ФК ХСН – заболевание сердца, которое вызывает значительныеограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее.Минимальная физическая активность приводит к усталости, учащенномусердцебиению, одышке.IV ФК ХСН – заболевание сердца, при котором любая физическаяактивность вызывает ощущение дискомфорта.

Симптомы сердечнойнедостаточности имеются в покое.58В исследование включались пациенты с I-IV ФК (NYHA). ТяжестьСН согласно критериям NYHA у включенных в исследование пациентовпредставлена на рисунке 5.Рисунок 5. Распределение пациентов с СН в зависимости от тяжестиСН согласно критериям NYHAРегулярную терапию на амбулаторном этапе получали 144 пациента(71%). Характеристика терапии СН на догоспитальном этапе представленана диаграмме (рисунок 6).Рисунок 6. Характеристика терапии ХСН на догоспитальном этапе(N=203)592.2. Характеристика пациентов с СН при коррекции анемии сприменением перорального препарата железа и фолиевой кислоты.Вовторойчастиработывоткрытомрандомизированномсравнительном исследовании при изучении эффективности внедрения врутинную практику коррекции анемии у пациентов с СН с применениемпероральных препаратов железа и фолиевой кислоты в соответствии скритериями включения и исключения были отобраны для дальнейшегоанализа 108 пациентов с СН и анемией, из которых в первой группе было54 пациента, получающие терапию коррекции анемии: 27 пациентов с СНс низкой фракцией выброса (группа СН-нФВ) и 27 пациентов с СН ссохранной фракцией выброса (группа СН-сФВ).

Во второй группе – 54пациента, получающие только терапию СН.Критерии включения:• Перед любыми процедурами, связанными с исследованием, должнобыть получено соответствующее информированное согласие• 18 лет на момент рандомизации• Пациент должен быть способен выполнить тест 6 минутной ходьбы• Класс I-IV по NYHA (симптомы ХСН, такие как одышка иутомляемость)• Сердечная недостаточность длительностью более 3 месяцев класса I-IVна время рандомизации. Пациенты с классом II должны иметьнезапланированную госпитализацию или скоропомощной визит втечение 12 месяцев до рандомизации• ФВЛЖ ≥35% по эхокардиограмме, радионуклидной вентрикулографии,сердечной магнитно-резонансной томографии или рентгеноконтрастнойвентрикулографиивтечение6месяцевдорандомизации(определяющий результат ФВЛЖ – самый последний по срокупроведения).