Диссертация (Распространенность, клинические ассоциации, прогностическое значение анемии при сердечной недостаточности в штате Керала, Индия)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования«Российский университет дружбы народов»На правах рукописиРаджеш РаджанРаспространенность, клинические ассоциации, прогностическоезначение анемии при сердечной недостаточности в штате Керала,Индия14.01.05 – кардиологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессор Кобалава Ж.Д.Научный консультант:д.м.н., доцент Ефремовцева М.А.Москва – 2018 г.1СОДЕРЖАНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………...….4ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………...………..5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………...……...121.1. Распространенность анемии у пациентов с СН…………………...…...121.2. Характерные особенности пациентов с СН и анемией…………...…...151.3. Влияние анемии на течение и прогноз пациентов с СН………...….....171.4.

Патофизиология анемии при СН………………………………………..231.5. Возможные причины анемии при СН………………………………......301.6. Кардиоренальный синдром……………………………………………...411.7. Коррекция анемии при СН препаратами железа…………………........431.8. Коррекция анемии при СН стимуляторами эритропоэза……..............471.9. Руководства по ведению пациентов с анемией при СН…………...…..54ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………...….572.1. Характеристика пациентов с СН, включенных в исследование…......572.2.

ХарактеристикаприменениемпациентовпероральногосСНприпрепаратакоррекциижелезаианемиисфолиевойкислоты......................................................................................................612.3. Общеклиническое обследование.………………………………….......652.4. Оценка систолической и диастолической функции миокарда.………662.5. Оценка функционального состояния почек.…………………...……...672.6. Оценка прогноза СН ………..……………………………………..........682.7.

Статистический анализ…………………………………………….........68ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………...…....703.1. Изучение частоты, тяжести, характера анемии при СН…………..…..7023.2. Изучение взаимосвязи между сердечной недостаточностью, анемией ифункциональным состоянием почек.……..………………………........723.3. Изучение клинических ассоциаций анемии и прогноза пациентов сСН и анемией ……………….……………………………………..........743.4. Изучение эффективности коррекции анемии пероральным препаратомжелеза и фолиевой кислоты у больных с анемией и СН (СН-нФВ иСН-сФВ)……………………...……………………………………….….793.5.

ИзучениевлияниякоррекциианемииупациентовсСНнакраткосрочный и отдаленный прогнозы по сравнению с пациентамибез терапии анемии ………………………….…………….....................82ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………….……...…..83ВЫВОДЫ………………………………………………………………..........89ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..........90СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………............913СПИСОК СОКРАЩЕНИЙИАПФингибиторы ангиотензин превращающего ферментаИБСишемическая болезнь сердцаРКОРоссийское кардиологическое обществоСДсахарный диабетСКркреатинин сывороткиСКФCKD-EPI скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная поформуле CKD-EPIСНсердечная недостаточностьСН-нФВсердечная недостаточность с низкой фракцией выбросаСН-сФВсердечная недостаточность с сохраненной фракциейвыбросаССЗсердечно-сосудистое заболеваниеФВ ЛЖфракция выброса левого желудочкаФКфункциональный классХБПхроническая болезнь почекХСНхроническая сердечная недостаточностьЭКГэлектрокардиограммаЭХО-КГэхокардиографическое исследованиеESCEuropean Society of CardiologyKDIGOKidney Disease: Improving Global OutcomesNYHAНью-Йоркская ассоциация сердца4ВВЕДЕНИЕОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыСердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина смертиот неинфекционных заболеваний во всем мире [РКО, 2017; ESC, 2016,ACC/AHA 2017].

Сердечная недостаточность (СН) является огромныммедицинским и социальным бременем и одной из ведущих причиннеоднократных госпитализаций в штате Керала, Индия.СН все чаще встречается у пожилых пациентов, при сахарномдиабете (СД) и хронической болезни почек (ХБП), при этом возрастает ириск возникновения анемии [Reznik E.V., 2007; Gerber Y., 2015]. Анемия ипочечная недостаточность считаются главными факторами риска развитиянеблагоприятного исхода у больных СН.Данные о распространенности анемии при СН многочисленны, новесьма противоречивы, частота анемии варьирует от 4 до 55% [Moe G.W.,2015, Van Riet E.S., 2016; Поляков Д.С., 2016], что объясняетсяприменениемразличныхкритериевдиагностики,неоднородностьюпопуляций пациентов, различным уровнем стационаров.

В популяциибольных ХСН высокого функционального класса, прежде всего в старшихвозрастных группах, при наличии таких коморбидных состояний, как ХБПи СД, анемия встречется более, чем у половины пациентов [Loh J.P., 2014].СочетаниеХСНианемииявляетсянеблагоприятнымпрогностическим фактором, приводя к повышению как общей, так исердечно-сосудистой смертности [Abebe T.B., 2016; Watabe H., 2014].Однако подавляющее большинство результатов получены приисследовании пациентов в развитых странах. Немногочисленны данные ораспространенности анемии в развивающихся странах, в том числе и вИндии.5Актуальность проблемы анемии при СН в штате Керала, Индияобусловленастарениемнаселения,позднимобращениемзаквалифицированной медицинской помощью и отсутсвием алгоритмовкоррекции уровня гемоглобина у таких пациентов [Sharma S.K., 2016].Ранее исследований распространенности анемии при ХСН в этомрегионе не проводилось.

Представляется важным изучить, частотувстречаемости, преобладающий характер анемии, факторы риска ееразвития в популяции пациентов с ХСН в штате Керала, Индия.Проблема лечения анемии при СН, эффективность и безопасностьприменения различных терапевтических стратегий остается сложной, недоконцарешеннойзадачей,чтоотраженовмеждународныхрекомендациях [ACC/AHA/HFSA, 2017; ESC, 2016; KGIGO, 2012], выбортактики ведения таких пациентов является, чаще всего, прерогативойлечебно-профилактического учреждения.Для лечения железодефицитной анемии, наиболее частого вариантаанемии при СН, предлагается использовать внутривенное введениепрепаратов железа, однако, в связи с высокой стоимостью этих препаратовв Индии, рутинное их использование не представляется возможным.Данныенемногочисленныхрандомизированныхисследований,наблюдательныхипроведенныхразвивающихсявединичныхстранах, позволяют предполагать, что пероральные препараты железамогут использоваться с хорошим эффектом для коррекции анемии упациентов с СН в странах с низким прожиточным минимумом [Makubi A.,2017; Mwita J.C, 2017; Niehaus E.D., 2015; Beck-da-Silva L., 2013; Rafie M.,2012; McDonagh T., 2012].

Для подтверждения этого предположениянеобходимо проведение дополнительных клиниченских исследований сцельюизученияэффективностиибезопасностиназначенияэтихпрепаратов больным с железодефицитной анемией и ХСН.6Цель исследования: изучить частоту, характер и прогностическоезначение анемии у больных с сердечной недостаточностью в штатеКерала, Индия, оценить эффективность и безопасность коррекции уровнягемоглобина пероральными препаратами железа и фолиевой кислоты.Задачи исследования:У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в штатеКерала, Индия:1.Изучить частоту встречаемости, характер и тяжесть анемии вданной популяции.2.Выявить взаимосвязи между сердечной недостаточностью,анемией и функциональным состоянием почек.3.Изучить клинические ассоциации и прогноз у пациентов ссердечной недостаточностью и анемией4.Оценить эффективность коррекции анемии пероральнымипрепаратами железа и фолиевой кислоты у пациентов с сердечнойнедостаточностью с низкой и сохранной фракцией выброса в открытомрандомизированном сравнительном исследовании.5.Изучить влияние коррекции анемии у пациентов с сердечнойнедостаточностью на краткосрочный и отдаленный прогнозы в сравнениис пациентами, не получающими терапию по поводу анемии.Научная новизнаВпервые показано, что частота анемии при СН в штате Керала,Индия составляет 51%.

Анемия представлена преимущественно легкой исредней степенью тяжести, и во всех случаях связана с дефицитом железа,реже встречается дефицит фолатов (5,8%).Выявлено, что пациенты со скоростью клубочковой фильтрации(СКФ) менее 60 мл/мин/1,73м2 имеют более тяжелый ФК ХСН по NYHA.Развитие анемии при ХСН ассоциируется с более низким уровнем СКФ, а7фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) обратнопропорциональносвязана с уровнем креатинина сыворотки крови (СКр).Установлено, что риск развития анемии повышается при наличиитакихсопутствующихзаболеваниях,какХБП,СД,артериальнаягипертония (АГ), а также при исходном снижении уровня СКФ ≤ 54,8 мл/мин/1,73м2 и возрасте ≥ 55,5 г. Выявлено, что анемия ассоциируется сувеличением риска повторных госпитализаций по поводу ССЗ в течение 3месяцев.Впервые показано, что коррекция анемии с использованиемпероральных препаратов железа (III) гидроксида полимальтозата ифолиевой кислоты ассоциируется с улучшением качества жизни, лучшейпереносимостью физических нагрузок и снижением функциональногокласса ХСН по NYHA.Впервыеврандомизированномоткрытомсравнительномисследовании у пациентов с СН продемонстрировано снижение рискаповторных госпитализаций по поводу ССЗ в течение 3 месяцев упациентов с СН и анемией, получавших пероральные препараты железа ифолиевой кислоты (37% и 57%).