Диссертация (Распространенность, клинические ассоциации, прогностическое значение анемии при сердечной недостаточности в штате Керала, Индия), страница 2

Смертность в группах за этот период неразличалась.Практическая значимостьПациенты с СН в штате Керала, Индия в 51% случаев страдаютжелезодефицитной анемией, преимущественно легкой степени тяжести.Пациенты с СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 и анемией представляютнаиболее уязвимую субпопуляцию в отношении тяжести и прогноза СН,что определяет необходимость осуществления мер по выявлению икоррекции анемии в этой популяции.Факторами риска развития анемии при СН являются сопутствующиезаболевания(ХБП,СД,АГ),измененныеисходныепоказателифункционального состояния почек (СКФ ≤ 54,8 мл/ мин/1,73м2, СКр ≥ 1,258мг/дл, мочевина ≥19,7 мг/дл) и возраст старше 55,5 лет.

Анемияассоциируется с увеличением риска повторных госпитализаций по поводуССЗ в течение 3 месяцев.Коррекция анемии с использованием перорального препарата железа(III) гидроксида полимальтозата и фолиевой кислоты сопровождаетсяповышением уровня гемоглобина, толерантности к физической нагрузке,снижением ФК ХСН по NYHA.Лечение анемии у пациентов с СН пероральными препаратамижелеза и фолиевой кислоты безопасно и снижает риск повторныхгоспитализаций по поводу ССЗ в течение 3 месяцев.Положения, выносимые на защиту1.Анемия в штате Керала, Индия наблюдается у 51% пациентов,представлена преимущественно легкой и средней степенью тяжести, вовсех случаях связана с дефицитом железа, реже (5,8%) встречаетсяфолиеводефицитная анемия.2.Пациенты с СН и СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 имеют болеетяжелый ФК ХСН по NYHA.

Анемия чаще развивается у пациентов сболее низким уровнем СКФ, а уровень СКр обратнопропорционален ФВЛЖ. Пациенты с низким СКФ, высоким СКр и анемией представляютнаиболее уязвимую субпопуляцию в отношении тяжести течения СН.3.Риск развития анемия при СН увеличивают сопутствующиезаболевания (ХБП, СД, АГ), исходно сниженная функция почек (СКФ≤54,8 мл/ мин/1,73м2, СКр ≥1,25 мг/дл, мочевина ≥19,7 мг/дл) и возраст≥55,5 лет. Анемия при СН в исследкемой группе больных ассоциируется снеблагоприятными исходами: увеличением риска госпитализаций поповоду ССЗ за 3 месяца.4.Внедрение в рутинную госпитальную практику в штатеКерала, Индия алгоритма коррекции анемии у пациентов с СН сиспользованиемпероральныхпрепаратовжелеза(III)гидроксида9полимальтозата и фолиевой кислоты сопровождалось повышением уровнягемоглобина, толерантности к физической нагрузке, снижением ФК ХСНпо NYHA.5.Коррекция анемии пероральными препаратами железа ифолиевой кислоты у пациентов с СН, в сравнении с пациентами,получавшими стандартную терапию СН, привела к снижению рискаповторных госпитализаций по поводу ССЗ в течение 3 месяцев (37% и57%) и не влияла на риск смертельных исходов за этот период.Внедрение в практикуРезультаты исследования используются в практической работекардиологическогоотделенияклиникивысокоспециализированноймедицинской помощи института медицинских наук штата Керала, Индия,кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ им.

В.В.Виноградова ДЗМ (Москва), а также в учебном процессе на кафедревнутреннихболезнейскурсомкардиологииифункциональнойдиагностики им. академика В.С. Моисеева ФГАОУ ВО «Российскийуниверситет дружбы народов».Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедрывнутреннихболезнейскурсомкардиологииифункциональнойдиагностики им. академика В.С. Моисеева медицинского институтаФГАОУ ВО Российского университета дружбы народов и сотрудниковГБУЗ ГКБ им.

В.В. Виноградова ДЗМ г. Москвы 10 марта 2018 г.Материалы диссертации доложены Европейском конгрессе по сердечнойнедостаточности (Вена, 2018).Публикации. По результатам диссертации опубликовано 13 работ, втом числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК приМинистерстве образования и науки РФ.10Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященныхизложению материалов и методов, результатов собственных исследований,обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,включающего 9 отечественных и 156 зарубежных источника. Работасодержит 14 таблиц и 20 рисунков.11ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Частота встречаемости анемии в популяции больныхсердечной недостаточностьюУспехи в лечении кардиологических больных привели к увеличениюпродолжительности жизни, но, вместе с тем, и к росту количества случаевразвития СН в этой популяции. Несмотря на успехи, достигнутые влечении, СН по-прежнему ассоциирована с высокой заболеваемостью исмертностью [1-4].СН является огромным социальным и экономическим бременем иодной из ведущих причин госпитализации.

Количество госпитализаций поповоду СН, как основного диагноза, в США достигает 900,000 в год и 2,6миллионов, как основного или сопутствующего диагноза [6,7]. СНобуславливаетзначительнуюэкономическуюнагрузкунасистемуздравоохранения, размер которой в США приблизительно оценивается в$40 миллиардов в год (большая часть больных старше 65 лет и имеютмедицинскую страховку) [8-10].Приблизительно 1-2% взрослого населения развитых стран страдаютСН, распространенность которой увеличивается с возрастом, превышая10% в возрастных группах старше 70 лет [11-14].

В возрастной группестарше 65 лет у каждого шестого пациента, впервые обратившегося всвязи с одышкой при физической нагрузке, диагностируется СН,преимущественно с сохранной фракцией фракцией выброса [15, 16]. Ввозрасте 55 лет риск развития СН достигает 33% среди мужчин и 28% уженщин [13]. По данным различных исследований частота СН-сФВсоставляет 22-73% и зависит от выбранных критериев, возраста, полаисследуемой популяции, перенесенного ИМ, года публикации [14, 15, 1722].12Внедрениевклиническуюпрактикуновыхтерапевтическихстратегий лечения СН в последние 30 лет привело к увеличениювыживаемости и снижению частоты госпитализаций больных СН-нФВ,однако прогноз таких пациентов остается неблагоприятным.

Результатынедавних исследований продемонстрировали высокий уровень смертностиот всех причин как для стационарных, так и для амбулаторных пациентовс СН: 17% и 7%, частота госпитализаций составила 44% и 32%,соответственно [23]. СН-нФВ ассоциируется с более высоким рискомлетального исхода в сравнении с СН-сФВ, основными причинами смертипри СН являются внезапная сердечная смерть и декомпенсация СН[23,24,25]. Ежегодная смертность пациентов, страдающих застойнойсердечной недостаточностью (ЗСН), невосприимчивой к стандартномулечению, превышает 50% [26]. Данное увеличение летальности, несмотряна достигнутые успехи в лечении, указывает на важность выявленияфакторов, связанных с неблагоприятными исходами, и развития новыхметодик лечения и профилактики.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и АГ - два главных факторариска развития СН у пожилых людей, другие наиболее частые этиологиивключают СД, приобретенный порок сердца (особенно аортальный стенози регургитацию крови при недостаточности митрального клапана), инеишемические кардиомиопатии.СН у пожилых людей является многофакторным заболеванием [27].Было показано, что заболеваемость сердечной недостаточностью упожилыхпациентовсАГигипертрофиейЛЖ(поданнымэхокардиографического исследования) была в 2,6 раза выше, чем упациентовсАГбезгипертрофииЛЖ.ГипертрофияЛЖ(поэлектрокардиографическим признакам) и СД также являются факторамириска развития СН у пожилых людей [27].

В 43 месячном наблюдательномисследовании из 2902 пациентов (926 мужчин и 1976 женщин), средний13возраст которых составил 81 год, СН развилась у 27% пациентов.Значимыми независимыми факторами риска для развития СН былимужской пол (отношение рисков (ОР)=1,4), АГ (ОР=2,5), стенокардия(ОР=4,0), СД (ОР=1,6), и возраст (ОР=1,05 для каждого года сувеличением возраста) [27, 28].Развитие анемии у пациентов с СН, как и наличие ХБП,рассматриваются в настоящее время в качестве неблагоприятныхпрогностических факторов, ассоциирующихся с более тяжелым течениемосновного заболевания и увеличением риска смертельных исходов.Частота встречаемости анемии при СН, по данным различных авторов,колеблется от 4% до 61%, ХБП диагностируется у 33% больных.Вариабельностьвоценкахраспространенностианемиисвязанасразличными критериями ее диагностики и неоднородностью обследуемойпопуляции [29-34].

Недавно проведенный мета-анализ, включивший в себя34 опубликованных с 2001 по 2007 гг исследования, с общейчисленностью 153 180 пациентов, страдающих ХСН, показал, чтораспространенность анемии составила 37,2% (10-49%) [35]. Схожиеданныебылиполученывнедавнопроведенномпроспективномисследовании STAMINA-HFP (Study of Anemia in a Heart FailurePopulation) Registry, распространенность в данном исследовании составила34% [36].Согласно критериям ВОЗ, анемия диагностируется у взрослыхженщин при уровне гемоглобина менее 12 г/дл, а у мужчин – менее 13г/дл [37].Такое частое сочетание анемии и СН объясняется старениемпопуляции больных с СН, а также ростом распространенности такихкоморбидных состояний, как ХБП и СД.В ретроспективном когортном исследование при оценке 370медицинских записей пациентов с СН, которые были госпитализированы14в больницу Университета Гондэра в Эфиопии в период с 02 декабря 2010года по 30 ноября 2016 года, частота анемии составила 41,9%, из них уженщин в 64,6% случаев.

Пациенты с СН и анемией были старше, имелиболее низкий уровень гемоглобина и натрия и более высокий уровенькреатинина [38].В целом ряде исследований было продемонстрировано, что развитиеанемии у больных с СН ассоциировано с ростом общей и сердечнососудистойсмертности.Былавыявленасвязьмеждууровнямигематокрита и гемоглобина со смертностью и риском повторныхгоспитализаций больных с ХСН: уменьшение гематокрита на 1%приводило к увеличению общей смертности на 2,7% (исследованиеSOLVD) [39], а снижение гемоглобина ниже 12 г/дл повышало рискповторной госпитализации и смерти на 12% (исследование OPTIME) [40].Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что развитиеанемии утяжеляет прогноз для больных с СН, в связи с чемпредставляется важным разработка терапевтических стратегий коррекциианемии в данной популяции.1.2.

Характеристика пациентов с СН и анемией.Учитывая прогностическую роль анемии при СН, были проведеныисследования с целю выявления факторов риска развития анемии вданной популяции больных. К данным факторам риска можно отнестипожилой возраст. По результатам исследования Horwich T.B. больные ввозрастной группе до 55 лет, не имеют значимых различий в возрастемежду группами больных ХСН с анемией и без анемии [41].