Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 7

Следует учитывать и реакцию гемодинамики наповышение внутрибрюшного давления [28].Альтернативой лапароскопической миомэктомии является эндоваскулярнаяэмболизация маточных артерий [21, 46, 101, 114, 125, 126]. Несомненнымпреимуществомэмболизацииматочныхартерийявляетсяминимальнаятравматичность, а по сути — отсутствие интервенции в брюшную полость [73,124, 125, 126].После эмболизации маточных артерий происходит снижение маточногокровотока, при котором в первую очередь испытывает недостаток в кислороде инутриентах ткань миомы, в которой метаболизм протекает значительноинтенсивнее по сравнению с интактным миометрием. На этом фоне происходятдегенеративные изменения в миоматозном узле, его деградация и замещениемиоцитов соединительно-тканными элементами.Кроме того, при эмболизации маточных артерий на фоне снижениякровообращения в матке создаются благоприятные условия для гемостаза прианомальных маточных кровотечениях [117].Существует мнение, что эмболизация маточных артерий является методомвыбора при симптомной миоме матке у женщин репродуктивного возраста,39которые в краткосрочной перспективе не планируют беременность, и у женщинболеестаршихвозрастныхгрупп,незаинтересованныхвсохранениирепродуктивной функции [5, 103].В то же время после проведения эмболизации маточных артерий отмечаетсяснижение репродуктивной функции и частоты наступления беременности, приэтомотмечаетсяувеличениечастотыневынашиванияинедонашиваниябеременности.

При явно недостаточных данных о влиянии эмболизацииматочных артерий на миометрий и яичники требуют уточнения и осложнения,развивающиеся после нее, связанные с нарушением кровообращения в матке вцелом [5, 104]. Соответственно, следует четко определить показания дляпроведенияэмболизацииматочныхартерийипредоставлятьполнуюинформацию о предлагаемом лечении пациенткам с миомой матки [104].Определенныйинтереспредставляетанализтеченияближайшегопостэмболизационного периода [7, 39], для которого характерны боли внизуживота, которые, вероятно, обусловлены ишемией матки, предрасположенность кактивизации хронических воспалительных процессов в матке и придатках,связанных со снижением защитных ресурсов на фоне ишемии и гипоксии.

Приэтом традиционное внутримышечное, внутривенное и пероральное назначениеантибиотиков неэффективно вследствие нарушения кровотока в очаге воспаления[24].Поэтому при наличии кровотечений и развитии анемии на фоне миомыматки,приневозможностивближайшейперспективереализоватьрепродуктивную функцию и забеременеть, эмболизация маточной артерии можетявляться методом выбора. Для женщин репродуктивного возраста, планирующихв ближайшем времени беременность, проведение эмболизации маточной артериинеприемлемо [116, 125, 126].Особого внимания заслуживает вероятность реканализации маточныхартерий после проведенной ранее эмболизации.

Так, при проведении магнитнорезонансной ангиографии через 6 месяцев после эмболизации маточных артерий у90% пациенток была выявлена их реканализация. Из них у 64% была проведена40двухсторонняя, а у 24% — односторонняя эмболизация маточных артерий. Наэтом фоне отмечалось уменьшение размеров миомы на 35%. Соответственно,вызывает сомнение эффективность эмболизации маточных артерий при лечениимиомы матки на фоне отсутствия их постоянной окклюзии [97].В то же время на фоне длительной ишемии матки в ней развиваютсяморфологические изменения, характеризующиеся увеличением соединительнотканных элементов и снижения мышечных. Более того, параллельно отмечаетсяуменьшение васкуляризации стенки матки. На этом фоне даже при наступлениибеременности и ее донашивании создаются предпосылки для снижениясократительной функции матки и нарушении родовой деятельности, что делаетприоритетным оперативное родоразрешение после эмболизации маточныхартерий [39].После эмболизации маточных артерий снижается вероятность реализациирепродуктивной функции вследствие развития постэмболического синдрома иЭИ.

Более того, разрастание соединительной ткани в стенке матки, обусловленноеееишемией,сократительнойприводиткспособностинарушениютрофикимиометрия,чтовэндометрия,снижениюсовокупностисоздаетпредпосылки для развития осложнений как во время беременности, так и во времяродов.Соответственно, учитывая последствия эмболизации маточных артерий,риск развития осложнений не только на фоне постэмболического синдрома, но и вотдаленном периоде, когда развиваются морфологические изменения в матке, ееприменение представляется не целесообразным и явно уступает проведениюлапароскопической миомэктомии.Возрастает популярность неинвазивных методов лечения миомы матки сиспользованием магнитно-резонансной фокусированной ультразвуковой абляции,эффективностькоторойпревосходитгистерэктомиюирассматриваетсяальтернативой лапароскопической миомэктомии [68, 80, 102]. Наиболеевыраженный эффект описан при абляции субмукозных миоматозных узлов [53,122], которые в большей степени влияют на развитие нарушений репродуктивной41функции.

Развитие этого направления представляется перспективным дляразработки и внедрения мини-инвазивных технологий в лечении миомы матки.Современныетенденциивлеченииматкинаправленынадифференцированный подход в выборе стратегии общего ведения и оптимальноговида хирургического вмешательства для каждой пациентки [44, 104, 111, 117,118].Несмотря на постоянно расширяющийся диапазон новых технологий длясохранения репродуктивной функции женщин с миомой матки, в настоящеевремя наиболее часто производится лапароскопическая миомэктомия [4, 44, 74,88, 104].Особого внимания заслуживает изменение гемодинамики во времялапароскопических операций, обусловленное пневмоперитонеумом, а во времямиомэктомии кровотечение из раневой поверхности создает сложности вверификации тканей. На этом фоне появились различные методологическиеподходы, направленные как на снижение интраоперационной кровопотери, так ина улучшение условий оперативного вмешательства.Для этих целей стали применять различные методы интраоперационногоснижения артериального кровотока в матке [4, 33, 35, 42, 53, 54, 59, 91].Наиболеераспространенныминтраоперационнойкровопотериизприпредлагаемыхвыполнениивариантовснижениялапароскопическоймиомэктомии является транзиторная ишемия матки на фоне временной окклюзиивнутренних подвздошных [12, 23, 33, 91] или маточных артерий [4, 53, 70, 86].Применение транзиторной ишемии матки за счет временного прерыванияартериального кровотока в ней создает оптимальные условия для выполненияоперативного вмешательства с полноценной визуализацией операционного поля.При этом уменьшается интраоперационная кровопотеря и сокращается времяоперации.В данной ситуации при выполнении оперативного вмешательства по поводумиомы матки больших размеров на продолжительное время происходитпрерывание артериального кровотока на регионарном уровне при временной42окклюзии внутренних подвздошных артерий или селективно, только в матке приналожении клемм на маточные артерии.Соответственно,послевыполненияосновногоэтапаоперациивосстановление артериального кровотока по клеммированным артериям создаетпредпосылки для развития РС, значимость которого в развитии ЭИ в данномконтексте не рассматривалась.1.3 Эндогенная интоксикация при реперфузионном синдромеРеперфузия — процесс восстановления кровообращения в любом органеили ткани, которые подверглись ишемии.

По сути своей реперфузия и ишемиянеразрывно связаны между собой и являются составными частями единогопроцесса, который называется РС. Он сопровождается усугублением пораженияклеток после восстановления артериального кровотока в подвергшихся гипоксииорганах и тканях [19, 40, 60].Ишемическое реперфузионное поражение органов и тканей встречается приострых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (панкреатит,перитонит, острая кишечная непроходимость и т.д.), в акушерстве и гинекологии(осложнения беременности, воспалительные заболевания органов малого таза),сердечно-сосудистой хирургии и других различных патологических состояниях[1, 47].Соответственно, интраоперационная транзиторная ишемия во времявыполнениялапароскопическоймиомэктомиипослевосстановленияартериального кровотока неизбежно сопровождается развитием РС. Так, послевосстановлениякровотока,обеспечивающегонормализациюпоступленияартериальной крови, вместо устранения «кислородного голодания» создаютсяпредпосылки для усугубления поражения тканей в зоне транзиторной ишемии, тоесть имеет место «реперфузионный парадокс».

При этом РС выходит за рамкитолько зоны ишемии на организменный уровень.В то же время необходимо отметить, что эмболизация маточных артерий43создает гораздо больший риск развития ЭИ. Это обусловлено тем, что на фонеполного прерывания кровотока по маточным артериям развивается ишемияматки, переход на анаэробный катаболизм.