Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 8

На этом фоне образуютсяэндотоксины, которые элиминируются из матки по лимфатической системе,поскольку гемодинамика в ней нарушена.Более того, в условиях ишемии создаются предпосылки не только дляактивизации хронических воспалительных процессов в матке, но и реализациипатогенных свойств условно-патогенной микрофлоры. Так, на фоне гипоксииснижается резистентность к микрофлоре при наличии дегенеративных измененийв стенке матки.

При этом традиционная антибиотикотерапия неэффективна,поскольку гематогенный транспорт антибиотиков в зону воспалительногопроцесса в матке блокирован [24].На этом фоне возрастает увеличение эндотоксинов в зоне ишемии и ихлимфогенный транспорт в кровеносное русло в течение длительного времени. Тоесть, эмболизация маточных артерий сопровождается более высоким рискомразвития ЭИ, чем на фоне РС, при проведении лапароскопической миомэктомии вусловиях транзиторной ишемии.ВосновеРСлежитувеличениепродукциигипоксантинаиксантиноксидазы, что на фоне восстановления транспорта кислорода иувеличения его содержания в ишемизированных клетках сопровождаетсяобразованием супероксида из гипоксантина. При этом образовавшийся приреперфузии оксид азота (NO) взаимодействует с супероксидом, продуктомреакции которых является пероксинитрит, обладающий высокотоксичнымисвойствами и инициирующий повреждение белков, нуклеиновых кислот иперекисное окисление липидов [19, 41, 52].Следуетотметить, чтовыраженностьРСбудетзависетькакотраспространенности ишемии, так и от степени ишемического поражения тканей.В то же время в патогенезе ЭИ, осложненной РС, большую роль играет самаишемия, являющаяся триггером, запускающим патологический процесс.Так, на фоне ишемии происходит переход на анаэробный катаболизм, при44котором расщепление энергетического субстрата происходит в бескислородномрежиме с образованием эндотоксинов.

Более того, на фоне анаэробногокатаболизма при дефиците кислорода создаются условия для утечки вмитохондриальной цепи передачи электронов и образование активных формкислорода (АФК) [49].На фоне восстановления артериального кровотока и развития РСпроисходит увеличение активности АФК, увеличение образования эндотоксинов,цитолиз и транспорт токсинов в кровеносное русло. Именно ЭИ будет игратьосновополагающую роль в реализации патологических последствий транзиторнойишемии и РС.На фоне ЭИ происходит нарушение функционального состояния всехорганов и систем организма, которые проявляются в общей реакции организмапри гинекологической патологии [7, 17, 38, 39, 62], гнойно-септическихосложнениях у хирургических больных [22, 42], поражении сердца [23],нарушениях обмена липидов [52], вплоть до развития органного липидногодистресс-синдрома [19, 20, 28] и метаболизма в целом [36, 52, 59].Соответственно, учитывая, что на фоне ишемии и РС имеет местообразование промежуточных продуктов анаэробного катаболизма, помимоклинической манифестации критериями для диагностики ЭИ и ее тяжести будутявляться лабораторные показатели, отражающие нарушения азотистого баланса,липидного обмена, изменение показателей форменных элементов крови,состояния гемостаза.Одним из наиболее распространенных маркеров тяжести ЭИ являетсясодержание МСМ [28, 30, 32].

При этом особое внимание уделяют состояниюазотистогообменаимаркеровперекисногоокислениялипидовиантиоксидантной системы [28, 52, 60].Таким образом, качественная диагностика нарушений функциональногосостояния органов и систем организма позволяет патогенетически подойти клечению ЭИ [30].Большое внимание при коррекции ЭИ уделяется антиоксидантной [13, 23]45и эфферентной [16, 62] терапии, применению сорбционно-лимфогенныхтехнологий [49].

При этом перспективным направлением является применениеозонотерапии, которая не только эффективна в снижении ЭИ, но и способствуетнормализации липидного обмена [55], белоксинтезирующей и детоксикационнойфункции печени.Следует отметить, что сочетанное применение эфферентных методовкоррекции ЭИ и озонотерапии после миомэктомии обеспечивало стабилизациюгомеостатических показателей и клинический эффект в послеоперационномпериоде [16, 62]. Эти мероприятия после миомэктомии не обеспечиваютинтраоперационную коррекцию ЭИ, особенно на фоне РС, на фоне транзиторнойишемиидлявмешательства,снижениячтокровопотерисвидетельствуетисследований в этом направлении.приовыполненииперспективностиоперативногодальнейших46ГЛАВА 2.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМСИНДРОМЕ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ2.1 Обоснование профилактики и коррекции эндогенной интоксикациипри моделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемииСравнительный анализ изменения содержания эндотоксинов в I-III серияхпозволял выявить и обосновать наличие ЭИ и лимфогематогенный транспортэндотоксинов из подвергшихся транзиторной ишемии тканей в кровеносное руслопри моделировании миомэктомии.Учитывая различную по выраженности зону нарушения артериальногокровотока во II и III сериях эксперимента, интерес представляло изучениединамики МСМ в лимфе ГЛП (Таблица 1). Было установлено, что после началаоперации и до забора проб перед снятием клемм с артерий включительно,динамика изменения МСМ в лимфе из ГЛП во всех исследованных группах былаодинакова и достоверно между собой не различалась (р<0,05).В отличие от этого, при снятии клемм с артерий отмечалось выраженноеувеличение содержания МСМ в лимфе из ГЛП, достоверно превышающеепоказатели в I серии эксперимента (р<0,001).

При этом достоверность различийсохранялась до конца операции (р<0,05).После завершения операции показатели во II серии достоверно превышалипоказатели в I серии (р˂0,05). Содержание МСМ в лимфе из ГЛП в III серии послеоперации соответствовало результатам, зарегистрированным в I серии, а различиямежду ними были недостоверными (р<0,05).Следует отметить, что после снятия клемм и восстановления артериальногокровотока во все сроки исследования во II серии содержание МСМ в лимфе изГЛП достоверно превышало показатели в III серии (р˂0,05).47Таблица 1 — Сравнительный анализ динамики МСМ в лимфе из ГЛП висследованных сериях экспериментаВремя исследованияДо операцииРевизия брюшной полостиМобилизации подвздошных иматочных артерийНаложение клемм на артерииМиомэктомияПеред снятием клеммСнятие клемм с артерийЧерез 5 минЧерез 15 минЧерез 25 минЧерез 3 ч после операцииЧерез 6 ч после операцииМСМ в лимфе из ГЛП (%)I серияII серияIII серия100100100127,2±3,2124,1±2,3119,6±2,4131,9±3,1125,2±2,6122,1±2,1126,7±2,9129,7±2,7123,6±2,8123,2±3,1119,4±3,3121,3±3,3122,9±2,9120,6±3,4123,3±3,1122,8±2,4124,4±2,5127,1±2,3322,8±8,1*383,1±7,6*358,3±7,1*278,7±6,4*207,9±6,7*164,2±4,7*120,3±2,4118,6±2,2117,2±1,8191,2±4,7*, ∆193,3±4,6*, ∆179,3±3,9*, ∆137,8±2,1*, ∆124,4±2,2∆126,3±1,4∆Примечание:* - достоверность различий с I серией эксперимента;∆- достоверность различий со II серией.Полученные результаты свидетельствовали о том, что во II и III серияхэксперимента после снятия клемм с артерий имело место лимфогематогенноераспространениеэндотоксинов,образовавшихсянафонеанаэробногокатаболизма в подвергшихся ишемии тканях.

Во II серии ишемии подвергалисьткани в бассейне внутренней подвздошной артерии, соответственно, иобразование эндотоксинов было более выраженным.В отличие от этого, в III серии, где клеммы накладывали непосредственнона маточные артерии, образование эндотоксинов было минимальным посравнению со II серией и уже через 3 ч после операции содержание МСМ в нейсоответствовало контрольным показателям (I серия).Сравнительный анализ динамики МСМ в крови бедренной вены во II сериипоказал (Таблица 2), что после снятия клемм с артерий во II и III серияхэксперимента во всех результатах, зарегистрированных во время операции,содержание МСМ в крови из бедренных вен достоверно превышало показатели вI серии (р˂0,05).

При этом после операции МСМ в крови из бедренных вен во II48серии достоверно превышало показатели в I серии (р˂0,05), а между I и IIIсериями различия были недостоверными (р>0,05).Таблица 2 — Сравнительный анализ динамики МСМ в крови из бедренной вены висследованных сериях экспериментаВремя исследованияДо операцииРевизия брюшной полостиМобилизации подвздошных иматочных артерийНаложение клемм на артерии«Миомэктомия»Перед снятием клеммСнятие клемм с артерийЧерез 5 минЧерез 15 минЧерез 25 минЧерез 3 ч после операцииЧерез 6 ч после операцииМСМ в крови из бедренной вены (%)I серияII серияIII серия100100100101,2±0,5100,6±0,3100,8±0,4101,6±0,6101,1±0,4101,3±0,599,7±0,3100,8±0,3100,5±0,2100,2±0,3100,4±0,2100,3±0,299,9±0,2102,4±0,7103,2±0,8101,1±0,5100,9±0,4101,6±0,7106,5±0,7*112,8±0,7*111,7±1,1*108,4±0,7*106,4±0,4*106,7±1,3*,100,9±0,5101,1±0,5101,4±0,7103,2±0,6*,∆104,8±0,7*,∆104,7±0,8*,∆103,4±0,6*,∆102,2±0,8*,∆101,9±0,7*,∆Примечание:* - достоверность различий с I серией эксперимента;∆- достоверность различий со II серией.Следует отметить, что после снятия клемм с артерий во II серии содержаниеМСМ максимально превысило показатели до операции на 12,8±0,7%, а в III на4,8±0,7%.

При этом до конца операции и после ее завершения содержание МСМ вкрови из бедренной вены во II серии эксперимента достоверно превышалопоказатели в III (р˂0,05).Динамика содержания МСМ в крови из ВПВ позволила оценить влияниелимфогематогенного поступления эндотоксинов из ГЛП на изменение ихсодержания в кровеносном русле.Сравнительный анализ динамики МСМ в крови из ВПВ показал(Таблица 3), что от начала операции вплоть до снятия клемм с артерийдостоверных изменений как по сравнению с дооперационными показателями(р>0,05), так и между всеми сериями эксперимента между собой не отмечалось49(р>0,05).Послевосстановленияартериальногокровотокаповнутреннимподвздошным артериям во II серии эксперимента показатели МСМ в крови изВПВ до конца операции и после ее завершения достоверно превышали какпоказатели в I серии (р˂0,05), так и в III (р˂0,05).Таблица 3 — Сравнительный анализ динамики МСМ в крови из верхней полойвены в исследованных сериях эксперимента (%)Время исследованияДо операцииРевизия брюшной полостиМобилизации подвздошных иматочных артерийНаложение клемм на артерии«Миомэктомия»Перед снятием клеммСнятие клемм с артерийЧерез 5 минЧерез 15 минЧерез 25 минЧерез 3 ч после операцииЧерез 6 ч после операцииI серия100100,2±0,2101,1±0,5II серия100100,4±0,1100,8±0,4III серия100100,3±0,1100,8±0,3100,7±0,3100,3±0,2100,3±0,2100,2±0,3100,2±0,2100,2±0,4100,2±0,2100,1±0,3101,7±0,4100,5±0,3100,4±0,2100,6±0,3114,4±0,6118,2±2,2*128,6±1,9*,123,1±2,3*,117,8±1,7*109,8±1,1*100,5±0,3100,6±0,3100,6±0,3109,4±0,8*,∆115,9±2,2*117,6±1,9*,∆111,4±2,3*,∆108,6±1,1*,∆102,7±0,9∆Примечание:* - достоверность различий с I серией эксперимента;∆- достоверность различий со II серией.В отличие от этого, в III серии эксперимента после восстановлениякровотока по маточным артериям до конца операции содержание МСМдостоверно превышало показатели в I серии (р˂0,05).

При этом сравнениерезультатов исследования, проведенного через 3 и 6 ч после завершенияоперации, достоверных различий между I и III сериями не выявило (р˂0,05).Полученные результаты свидетельствовали о том, что после восстановлениякровотока по внутренним подвздошным и маточным артериям на фонепоступления эндотоксинов из ГЛП в кровеносное русло, отмечается увеличениесодержания МСМ в крови ВПВ и опосредованно в бедренной вене.Таким образом, при выполнении операций на матке в условиях50транзиторного нарушения ее кровоснабжения, интраоперационные мероприятияпосле восстановления артериального кровотока должны быть направлены напрофилактику и коррекцию эндотоксикоза.2.2 Динамика содержания молекул средней массы в лимфеиз грудного лимфатического протока, бедренной вене и верхней полой венев ходе профилактики и коррекции эндогенной интоксикацииУчитывая, что условия оперативных вмешательств в исследованных серияхэксперимента определялись функциональной значимостью сосуда, на которыйнакладывали клеммы, и особенностями проводимой профилактики и коррекцииэндотоксикозапослевосстановлениякровообращения,мыпровелисравнительный анализ содержания МСМ в лимфе из ГЛП и в крови из бедреннойвены и ВПВ.