Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 3

Дефект стенки матки зашивали узловыми швамиатравматической нитью 3/0. После этого в I серии эксперимента выполнениеманипуляций на органах брюшной полости завершалось и по истечении 40 мин взаданные сроки на протяжении 25 мин производили забор венозной крови илимфы из ГЛП, а затем зашивали брюшную полость наглухо. Накладываласьасептическая повязка. Для профилактики выгрызания швов собакам надевали13сбрую с завязками на спине.Во II, III, IV и V сериях эксперимента после лапаротомии, ревизии брюшнойполости, катетеризации и контрольного забора крови из бедренной и в ВПВ,выделения из окружающих тканей подвздошных и маточных артерий насоответствующие условиям эксперимента артериальные сосуды накладываликлеммы с обеих сторон для прерывания кровотока по ним. Во II и IV серияхклеммы накладывали на внутренние подвздошные артерии, а в III и V сериях наматочные артерии.

Затем производили водную препаровку и иссечение серозногои мышечного слоев стенки матки на протяжении 2,5×1,5 см в зоне ее бифуркации.Дефект стенки матки зашивали узловыми швами атравматической нитью 3/0.Через 40 мин после этого клеммы снимали и в заданные сроки в течение 25 минутпроизводили забор венозной крови и лимфы из ГЛП для исследований.Лапаротомную рану зашивали наглухо. Накладывали асептическую повязку. Дляпрофилактики выгрызания швов собакам надевали сбрую с завязками на спине.Забор проб из бедренной, ВПВ и ГЛП производили перед наложениемклемм, сразу после их снятия и восстановления артериального кровотока, а затемчерез 5, 10, 15, 20, 25 мин, через 3 и 6 ч после завершения операции.МСМ являются интегральным биохимическим маркером ЭИ.

Определениеих уровня в сыворотке крови выполняли по следующей методике: проводилизабор крови натощак, отделение сыворотки от форменных элементов крови путемцентрифугирования, получали безбелковую пробу путем прибавления к 1 млсыворотки крови 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты и центрифугировали втечение 30 мин при 3000 оборотах в мин. Далее к 0,5 мл надосадочной жидкостиприбавляли 4,5 мл дистиллированной воды и определяли оптическую плотностьпробы на спектрофотометре при длине волны 254 нм. По величине оптическойплотности пробы определяли содержание МСМ и по их уровню судили о наличииЭИ.Поскольку первичные результаты исследования содержания МСМ в лимфеГЛП и в исследованных образцах венозной крови до моделирования прерываниякровотока,согласноисследованнойсерииэксперимента,варьировалив14достаточно широких пределах, это не позволило провести качественный анализабсолютныхпоказателей.ПоэтомурезультатыопределенияМСМвисследованных образцах лимфы и венозной крови до наложения клемм мырассматривали как индивидуальный стандарт (100%) при оценке результатов,полученных после восстановления артериального кровообращения.

При этомоценка содержания МСМ проводилась у каждого животного в динамике, чтопозволило выявить общую тенденцию изменения полученных результатов.Клинический раздел настоящего исследования проводили в 2 этапа, он былнаправлен на выявление особенностей течения интраоперационного и раннегопослеоперационного периодов в зависимости от лапароскопической миомэктомиис применением транзиторной ишемии или без нее, обоснование развития ЭИ нафоне РС и оценку эффективности разработанного способа профилактикилимфогематогенной ЭИ для ее профилактики и коррекции (Рисунок 2).Исследования были проведены у 303 женщин, которым была выполненалапароскопическая миомэктомия с применением транзиторной ишемии или безнее.

Все женщины, рассмотренные в нашей работе, находились на стационарномлечении в 2012–2016 гг. в отделении оперативной гинекологии Институтарепродуктивноймедицины(г.Алматы,директоринститута—Джусубалиева Т.М.), дали письменное информированное согласие на участие висследовании.Критерии отбора для включения в программу исследования: пациенткирепродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с миомой матки больших размеров(12 недель и более) или с множественными миоматозными узлами, при которыхвыполнение лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемиитребовало длительного наложения клемм на внутренние подвздошные илиматочные артерии.Висследованиеневключалипациентоксэкстрагенитальнымизаболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, с хроническимиэкстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями в стадии обострения,миомой матки в сочетании с аденомиозом, гиперпластическими процессами15эндометрия и/или принимавшие в течение 6 месяцев до операции гормональныеконтрацептивы.Программа обследования проходила по единой схеме и включала опросженщин с заполнением специально разработанной анкеты, сбор анамнестическихданных, анализ амбулаторной карты, общий осмотр, осмотр шейки матки взеркалах, бимануальное исследование.Изучалименструальную,гинекологическихпредыдущихирепродуктивнуюэкстрагенитальныхбеременностей,наличиезаболеваний,функции,наличиеэкстрагенитальныхналичиеиисходзаболеваний,длительность и особенности течения миомы матки.Пациентки были обследованы согласно требованиям, предъявляемым дляоперативного лечения (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012 и Клиническийпротокол МЗ РК от 09.06.2016 «Лечение женщин с миомой матки»).

Проводилоськлинико-лабораторноеиинструментальноеобследование:клиническийразвернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы (глюкозакрови, остаточный азот, креатинин, мочевина, мочевая кислота крови, общийбелок, билирубин, печеночные пробы), коагулограмма, исследование крови нагепатиты В,С, ВИЧ и сифилис, ЭКГ, флюорография, микроскопическоеисследование влагалищных мазков, онкоцитологическое исследование мазков изшейки матки, гормональное исследование согласно фазе менструального цикла.16Больные с миомойматки большихразмеровЛапароскопическаямиомэктомия (n=303)ОбследованиеПротивопоказанияКритерии: длительность операции, объемкровопотери, длительность транзиторнойишемии, биохимические показатели (азотистыйбаланс, МСМ), клиническая симптоматика ЭИи ишемии органов, койко-день)Преимущества:меньшедлительностьоперации иобъемкровопотериI этапретроспективныйанализ (n=124)ТранзиторнаяишемияНедостатки:развитие ЭИI группа:без ишемии (n=50)II группа:с наложением клемм навнутренние подвздошныеартерии (n=45)III группа:с наложением клемм наматочные артерии (n=1)II этап — анализ эффективности профилактики ЭИБез коррекцииЭИIV группа(клеммы на внутренниеподвздошные артерии)V группа(клеммы на маточныеартерии)СравнениерезультатовС коррекциейЭИVI группа(клеммы на внутренниеподвздошные артерии)VII группа(клеммы на маточныеартерии)Статистическая обработка результатовРисунок 2 — Дизайн клинического исследования17Соматическое здоровье оценивали ретроспективно (анамнестически) ипроспективно(позаключениямтерапевта,смежныхспециалистовпринеобходимости).Для топической и нозологической верификации опухоли, полнотыформулировки и обоснованности диагноза использовали трансвагинальнуюэхографию с допплерометрией маточных артерий и цветным допплеровскимкартированием миоматозных узлов, а также МРТ-исследование.Ультразвуковое исследование и допплерометрию проводили в первую фазуменструального цикла на аппарате «Logic-5.

Pro» (General Electric, USA) сиспользованием конвексного (3,5 мГц) и вагинального (7 мГц) датчиков.Оценивали размеры матки, количество и размеры миоматозных узлов, ихлокализацию и васкуляризацию, соотношение фиброзного и мышечногокомпонента опухоли, а также состояние полости матки и яичников.Детальное обследование пациенток при подготовке к операции позволилосформировать однородные группы для исследования особенностей развития ЭИпри клеммировании регионарных или селективных артерий для обеспеченияоптимальных условий выполнения операции.При оценке ЭИ использовали биохимический способ, заключающийся вопределении уровня МСМ в сыворотке крови, которые являются интегральнымбиохимическим маркером ЭИ. Данный способ заключается в заборе кровинатощак,отделениисывороткиотформенныхэлементовкровипутемцентрифугирования и получении безбелковой пробы путем прибавления к 1 млсыворотки крови 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты и центрифугирования втечение 30 мин при 3000 оборотах в минуту. Далее к 0,5 мл надосадочнойжидкости прибавляли 4,5 мл дистиллированной воды и определяли оптическуюплотность пробы на спектрофотометре при длине волны 254 нм.

По величинеоптической плотности пробы определяли содержание МСМ и по их уровнюсудили о наличии ЭИ. При этом в норме содержание МСМ в крови составляет0,240±0,04 усл. ед. [39].Кроме того, для оценки степени ЭИ проводили исследование динамики18показателей азотистого баланса (ОА, мочевина, креатинин, мочевая кислота), чтопозволило оценить изменение АСС, которые являются недоокисленнымипродуктами, образующимися при анаэробном катаболизме белка.До операции гемодинамические показатели у каждой больной былииндивидуальными, поэтому в нашей работе при анализе изменений гемодинамикив исследованных группах во время операции дооперационные показателирассматривались как 100%, а изменения, выявленные во время операции,выражали в процентах по отношению к ним.На основании полученных результатов строили вариационные ряды,рассчитывали среднюю арифметическую величину и ее ошибку, что позволилооценить достоверность различий между рассматриваемыми группами больных.Особого внимания заслуживало течение послеоперационного периода.

Приэтом большое значение имело транзиторное нарушение кровообращения повнутренним подвздошным или маточным артериям. Так, при клеммированииматочных артерий имело место селективное нарушение кровообращения только вматке.В отличие от этого, при наложении клемм на внутренние подвздошныеартерии имело место транзиторное нарушение кровообращения в мочевомпузыре, мочеиспускательном канале, прямой кишке, матке и влагалище, чтомоглопроявлятьсявпослеоперационномпериодесимптоматикойфункциональных нарушений этих органов.Более того, за счет перехода на анаэробный катаболизм во времяинтраоперационногонарушениякровообращениявбассейневнутреннихподвздошных артерий, на фоне РС после восстановления артериальногокровотока, создавались предпосылки для более выраженной ЭИ, чем послеклеммирования маточных артерий.Клинические исследования проводили в II этапа.Iэтапбылнаправленнавыявлениеособенностейвыполнениялапароскопической миомэктомии и течения раннего послеоперационного периодапри больших размерах миомы, либо множественной миоме при размерах матки19более 12 недель у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет).При выполнении I этапа клинических исследований был проведенретроспективный анализ 124 историй болезни женщин с миомой матки большихразмеров, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия.Взависимостиотособенностейвыполнениялапароскопическоймиомэктомии женщин разделили на 3 группы.ВIгруппувошли50женщин,укоторыхпривыполнениилапароскопической миомэктомии транзиторная ишемия для снижения объемаоперативной кровопотери не проводилась.ВоIIгруппулапароскопическойвошли43миомэктомииженщины,которымпроизводилипривыполненииклеммированиевнутреннихподвздошных артерий, то есть операция выполнялась на фоне транзиторнойишемии для уменьшения объема интраоперационной кровопотери.В III группе у 31 женщины миомэктомию выполняли на фоне транзиторнойишемии за счет клеммирования маточных артерий, что обеспечивало уменьшениеобъема интраоперационной кровопотери.Результаты I этапа исследований позволили оценить влияние транзиторнойишемиинапродолжительностьоперациииобъеминтраоперационнойкровопотери, изменение интраоперационной гемодинамики, риск и степеньвыраженности послеоперационной ЭИ в раннем послеоперационном периоде сучетом применения транзиторной ишемии при выполнении лапароскопическоймиомэктомии.При выполнении II этапа клинических исследований был проведен анализизмененияинтраоперационнойгемодинамики,особенностейтеченияпослеоперационного периода, показателей азотистого баланса и МСМ у 179больных миомой матки в зависимости от профилактики и коррекции ЭИ во времяоперации и в раннем послеоперационном периоде.В зависимости от проведения мероприятий, направленных на профилактикуЭИ, больных разделили на 4 группы.В IV и V группы вошли 98 женщин, которым профилактику ЭИ во время20операции и послеоперационном периоде не проводили.В IV группе у 61 женщин, во время операции клеммы накладывали навнутренние подвздошные артерии.В V группе у 37 женщин производили клеммирование маточных артерий.В VI и VII группах у 81 женщины для профилактики ЭИ во время операцииивпослеоперационномпериодепроводилосьвнутривенноевведениеозонированного раствора ниже зоны впадения ГЛП в венозный угол.В VI группе у 47 женщин производили клеммирование внутреннихподвздошных артерий.В VII группе у 34 женщинклеммы накладывали на маточные артерии.В зависимости от особенностей проведения транзиторной ишемиисравнение производили между IV и VI группами и между V и VII группамисоответственно.Критериями для анализа при выполнении клинических исследованийявлялись интраоперационное изменение гемодинамики и объем кровопотери,продолжительность операции, изменение показателей общего анализа крови(эритроциты, гематокрит, гемоглобин) и азотистого баланса (ОА, креатинин,мочевина, мочевая кислота) в течение первых суток после операции по сравнениюс предоперационными показателями.Анализ результатов определения показателей азотистого баланса в кровипроизводили по разработанной нами методике.