Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 4

Способ диагностики ЭИ при РСпосле восстановления артериального кровообращения (патент РФ № 2640187)основан на выявлении в динамике концентрации АСС в крови по формуле:ОА−М−Кр−МККАСС⁄ОА=ОА,где OA — остаточный азот, М — мочевина, Кр — креатинин, МК — мочеваякислота. Увеличение удельного веса АСС по отношению к ОА послевосстановления артериального кровотока по сравнению с показателями,зарегистрированными до начала транзиторной ишемии, свидетельствует оразвитии ЭИ.Кроме того, оценивали клиническую симптоматику ЭИ и появление21симптомов со стороны органов, подвергшихся транзиторной ишемии приналожении клемм на внутренние подвздошные или маточные артерии, с учетомпроведениямероприятий,направленныхнапрофилактикуикоррекциюинтраоперационной ЭИ.В VI и VII группах проводили профилактику и коррекцию ЭИ поразработанной нами методике.Способ профилактики лимфогематогенной ЭИ (патент РФ № 2558989)основаннаинтраоперационномвнутривенномвведенииозонированныхрастворов.

Отличительной особенностью является введение озонированногофизиологического раствора по катетеру, установленному слева в яремную илиподключичную вены ниже зоны впадения в венозный угол ГЛП. Внутривенноевведение озонированного раствора начинают непосредственно перед снятиемклемм с внутренних подвздошных или маточных артерий и продолжают до концаоперации и после ее завершения.После восстановления артериального кровотока происходит восстановлениекровообращения не только в органах, подвергшихся транзиторной ишемии, но ирегионарного лимфообращения.

При этом основная роль в элиминацииэндотоксинов, образовавшихся на фоне анаэробного катаболизма, происходит полимфатической системе, с последующим их поступлением в кровеноснуюсистему из ГЛП. Введение в эту зону озонированных растворов обеспечиваетнейтрализацию недоокисленных метаболитов, в первую очередь, продуктовкатаболизма белков, что обеспечивает профилактику ЭИ во время операции иснижает риск ее развития в послеоперационном периоде.Положения, выносимые на защиту:1.Лапароскопическаямиомэктомия,выполненнаясприменениемтранзиторной ишемии, обеспечивает уменьшение объема интраоперационнойкровопотери,носопровождаетсяразвитиемэндогеннойинтоксикации,развивающейся на фоне реперфузионного синдрома после восстановленияартериального кровотока по внутренним подвздошным или маточным артериям.2.

После восстановления артериального кровообращения при выполнении22лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии имеет местолимфогематогенныйтранспортвкровеносноеруслоэндотоксинов(недоокисленные продукты анаэробного катаболизма белков, относящиеся казотсодержащим соединениям) из тканей, подвергшихся ишемии.3. Интенсивность эндогенной интоксикации на фоне реперфузионногосиндрома при моделировании миомэктомии более выражена при регионарномклеммировании внутренних подвздошных артерий и минимальна при наложенииклемм на маточные артерии.4.Определениесоединений,молекулазотсодержащихсодержаниясреднейсоединенийостаточногомассы,красчетостаточномуазота,содержащихкоэффициентаазотуазототношенияпозволяютоценитьинтенсивность эндогенной интоксикации на фоне реперфузионного синдрома,развившегося после восстановления артериального кровотока при выполнениилапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемии.5.

При лапароскопической миомэктомии с применением транзиторнойишемии интраоперационное внутривенное введение озонированного раствора взоне впадения грудного лимфатического протока в венозный угол послевосстановления артериального кровотока по маточным артериям обеспечиваетпрофилактику эндогенной интоксикации, а по внутренним подвздошнымартериям — снижает риск ее развития.6. Профилактика эндогенной интоксикации при лимфогематогенномтранспорте эндотоксинов из ишемизированных тканей в кровеносное русло сиспользованием предложенных методик, обеспечивает улучшение результатовлапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии при миомематки больших размеров.Степень достоверности и апробация результатов. Статистическуюобработку количественных данных проводили с использованием стандартнойсистемыстатистическогоанализанаосновепараметрическихметодоввариационной статистики.

Рассчитывали среднюю арифметическую величину(M), стандартную ошибку средней арифметической (m) с применением модуля23статистической обработки программ Windows Microsoft Excel. Достоверностьразличия количественных данных оценивали методом вариационной статистики сиспользованием формулы и таблицы Стьюдента.Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрахакушерства и гинекологии, дополнительного образования и поликлиническойтерапии Института медицинского образования ФГБОУ ВО «Новгородскийгосударственный университет имени Ярослава Мудрого» (г.Великий Новгород,РФ), в учебном процессе при повышении квалификации врачей в Институтерепродуктивной медицины (г.Алматы, Республика Казахстан (РК)).

РезультатыисследованиявнедренывклиническуюпрактикувГородскомцентререпродукции человека (г. Алматы, РК), в отделении оперативной гинекологииИнститута репродуктивной медицины (г. Алматы, РК), в больнице скороймедицинской помощи (г. Алматы, РК).Результатымеждународныхисследованияконгрессахдоложены,Казахстанскойобсужденыассоциациииодобренынарепродуктивноймедицины (г. Алматы, 2012; 2014; 2015; 2016), Международном конгрессе «Новыетехнологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва,2015), «The new European Surgical academy conference: NESA Days, 2015» (Berlin,2015), Международном симпозиуме «Репродуктивная медицина в Украине — 25лет успеха» (Харьков, 2016) и межкафедральном заседании ФГБОУ ВО«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» (г.Великий Новгород, 2016).Оперативное лечение, обследование и послеоперационное лечение больных;разработка дизайна исследования и анализ клинического материала проведеныавтором лично.Оперативное лечение, обследование и послеоперационное лечениебольных проведено автором в полном объеме у всех больных.

Вклад автора вразработку дизайна исследования и анализ клинических данных — 100%,выполнение экспериментальных исследований — 90%, статистическая обработкаматериала и написание диссертации — 100%. По результатам исследования24опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованныхВАК РФ. Получено 2 патента РФ, 2 патента РК.25ГЛАВА 1. МИОМА МАТКИ И ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКИСИКАЦИЯПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Миома матки: эпидемиология, этиология, патогенез, клиникаСостояние здоровья женщин, сохранение их способности реализоватьрепродуктивную функцию было и остается приоритетным направлениемисследований современной гинекологии и медицины в целом [45, 66, 86, 127,133].

Значимость этого вопроса определяется его влиянием на социальные,экономические и демографические сферы современного общества.Внастоящеевремяотмечаетсяростчастотыгинекологическойзаболеваемости и таких дисгормональных нарушений, как миома матки иэндометриоз [66, 86, 114]. Чаще миому обнаруживают в возрасте 18-50 лет, хотяотмечается устойчивая тенденция к ее омоложению — заболевание выявляют нетолько в репродуктивном возрасте и в более старших возрастных группах, но и уподростков [31, 85, 109].По данным опубликованных исследований, миому матки выявляют у 2050% женщин — данные зависят от возраста, наследственности, сопутствующихзаболеваний, индекса массы тела, стресса, образа жизни, особенностейгинекологического анамнеза и многих других параметров, которые оказываютвлияние на риск развития заболевания [79, 89, 104, 117, 130].Согласно данным официальной статистики, частота миомы матки у женщинрепродуктивного возраста составляет 13-27% [46, 80, 105, 108, 128, 129], а в болеестаршем возрасте колеблется от 27 до 70% [79, 104, 109, 117].

Но если учесть, чтозаболеваниеспособнодлительноеманифестации,егоистиннаяобщепринятыепоказатели,времячастотакоторыепротекатьможетоснованыбезклиническойзначительнонаанализепревышатьчастотыдиагностированных случаев. При этом риск развития в возрасте старше 45 летпревышает 60% [109, 117].В США предполагаемые ежегодные прямые затраты, связанные с26амбулаторными консультациями, госпитализацией, хирургическим лечением имедикаментозным обеспечением, составляют от 4,1 до 9,4 млрд долларов.

Приэтом побочные расходы, связанные с потерей трудоспособности, колеблются от1,55 до 17,2 млрд долларов в год, а затраты, связанные с восстановлениемрепродуктивной функции и сопровождением больных с миомой матки во времябеременности, составили 238 млн–7,76 млрд долларов в год. Соответственно,суммарные затраты на медицинскую помощь и реабилитацию больных с миомойматки в Соединенных Штатах Америки (США) достигают 5,9–34,4 млрд долларовв год [65, 113].Анализ публикаций на русском и иностранных языках, посвященныхраспространенности миомы матки, показал, что данные о распространенностимиомы матки варьируют в широких пределах и достаточно противоречивы, нопреобладает выявление заболевания в старших возрастных группах.В то же время достоверность этих показателей сомнительна, поскольку ониотражают в большей степени диагностированные случаи заболевания, которые вподавляющем большинстве своем демонстрируют число женщин, обратившихсяза медицинской помощью по поводу гинекологической симптоматики и приобследовании которых была обнаружена миома матки.

В значительно меньшейстепени миому матки выявляют во время скрининговых профилактическихосмотров [132].С учетом развития и широкого внедрения в медицинскую практику новыхдиагностическихметодовобследованиявсочетанииспрограммами,направленными на предоставление женщинам информации о гинекологическихзаболеваниях, их влиянии на репродуктивную функцию и опасности осложнений,увеличение частоты миомы матки может зависеть от расширения арсенала иреализации появившихся диагностических возможностей и более частогопрофилактического целенаправленного обращения в медицинские учреждения[34, 127, 133].Однако только этим увеличение частоты миомы матки не стоит объяснять,поскольку рост распространенности и омоложение отмечается и при клинической27манифестации, а соответственно, имеет место возрастания ее негативноговлияния на здоровье женщин.Особого внимания заслуживает то, что гистологическое исследованиевыявляет миому матки в 2 и более раз чаще, чем проведенное ранее клиническоеобследование [49].Повсеместный рост и тенденция к омоложению являются критериями«болезней образа жизни» или иначе — «болезней цивилизации» [116], к которымможно отнести и миому матки.С учетом значимости миомы матки для репродуктивной функции изучениюразличных аспектов ее этиологии и патогенеза посвящено большое числоисследований [12, 27, 92].

При этом общепризнанным остается мнение, чтоэтиология и патогенез миомы матки до конца не выяснены и требуют уточнения,хотя большинство публикаций свидетельствуют о значимости эндокринных ииммунных механизмов в её развитии [18, 83, 96]. Это поддерживает интерес ичисло исследований, направленных на выяснение различных аспектов причинноследственных особенностей развития данного заболевания [26, 44, 116, 132].Возраст,особенноститеченияпубертатногопериода,африканскоепроисхождение, ожирение, метаболические нарушения, осложнения во времябеременности и родов в анамнезе, экологическая ситуация, образ жизни и стресссчитаются предрасполагающими факторами развития миомы матки [63, 91, 104].Многочисленные(эндокринология,исследованияцитогенетика,вмолекулярнаяразличныхгенетика,направленияхиммунологияимежклеточное взаимодействие) не позволили сформулировать единую концепциюпатогенеза миомы матки [67, 78, 96, 99].Общепринятой считается приоритетная роль дисгормональных нарушений вэтиологии и патогенезе миомы матки.

При этом большое внимание уделяетсянарушениям регуляции гонадотропных гормонов гипофиза, активации синтезаэстрогенов и прогестерона и чувствительности к ним рецепторов [37, 46, 58, 83,84, 96]. Так, содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в тканимиомы превышает их число в неизмененном миометрии [37, 111].28С одной стороны, отмечается значимость сочетанного воздействия намиометрий эстрогенов, факторов роста и иммунореактивного инсулина [72, 83,99], что приводит к активизации обменных процессов и пролиферативному ростумиомы.

При этом воздействие прогестинов активизирует митозы в миометрии,преимущественно в ткани миомы [105, 131].Следует отметить, что рост миомы зависит от воздействия стероидныхгормонов, выступающих в качестве селективных модуляторов и влияющих нафункциональное состояние рецепторов эстрогена (СМРЭ) и прогестерона(SPRMs) [56, 58, 104].Подвоздействиемтрансформирующегофакторароста(ТФР),инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), эпидермального фактора роста(ЭФР),сосудисто-эндотелиальногокоординаторамимежклеточногофакторароставзаимодействия,(СЭФР),происходитвыступающихселективнаягормональная стимуляция роста миомы [56, 104].В основе роста миомы лежат нарушения регуляции пролиферации иапоптоза.