Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 6

При этом учитывают возрастженщины, длительность и особенности течения патологического процесса,размеры миоматозных узлов, их локализацию и количество, морфологическую33структуру и характеристики роста, риск малигнизации, экстрагенитальныезаболевания и в обязательном порядке целесообразность и запрос пациентки насохранение матки как органа для реализации репродуктивной функции.Существует два основных вектора в лечении миомы матки: консервативнаятерапия, основанная на медикаментозной терапии, и хирургическое лечение,предусматривающее удаление миомы с сохранением либо без сохранения матки.При этом с учетом достижений современной медицины и фармакологиирасширяется диапазон возможных комбинаций при выборе оптимальнойстратегии и тактики лечения, по сути, происходит интеграция консервативного ихирургического вмешательства.

Более того, минимизация травматичностихирургической операции в сочетании с новыми консервативными подходами клечению миомы матки позволяет выйти на новый уровень оказания медицинскойпомощи больным с данным заболеванием [29, 95]. При этом приоритетнымостается хирургическое лечение [64, 76].В то же время консервативное лечение занимает особое место вмедикаментозном сопровождении больных миомой матки [81], посколькувыполнение хирургического пособия на фоне кровотечения либо обусловленнойкровопотерей анемии может привести к осложнениям и неоправданно расширитьобъем оперативного вмешательства [5, 94, 103].В основе консервативной терапии миомы матки приоритетным являетсякоррекцияэндокринногодисбалансасучетомлокальнойисистемнойгормональной зависимости, вернее, гормональной чувствительности миомы [2, 3,26, 43, 58].Гормональнаяклиническойтерапиявсимптоматики,репродуктивномобусловленнойвозрастемиомойдлякоррекцииматки,требуетдифференцированного подхода и избирательного назначения комбинированныхоральныхконтрацептивовблокирующихрецепторы(КОК),гестагенов,прогестерона,антигормонов,агонистовпрепаратов,рилизинг-гормонов,антагонистов Гонадотропин-Релизинг Гормонов [2, 3, 45, 57].

И если ранее акцентделали на выжидательную тактику, назначая лечение только при росте миомы и34ее клинической манифестации [36, 49], то на современном этапе приоритетнымистали необходимость стабилизации размеров миоматозных узлов и профилактикаих дальнейшего роста [58], даже при небольших размерах миомы [44].При консервативной гормонотерапии необходимо учитывать, что на фоневысоких доз прогестинов может развиться «ложный» рост миоматозного узла,обусловленный его отеком на фоне активизации морфогенетических процессов[45, 57, 58].Патогенетически обосновано назначение прогестагенов, антагонистоврилизинг-гормонов и аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов [27, 81],обеспечивающих эффект медикаментозной менопаузы, на фоне которойпроисходит снижение кровоснабжения матки и регрессия метаболическойактивности миоматозных узлов.Следует отметить, что назначение гормональных препаратов во многомбудет зависеть от того, является ли назначающий лечение врач сторонникомэстроген-зависимой теории развития миомы матки [81] или считает прогестероносновным фактором роста миомы [85, 104].Консервативная терапия миомы матки в большинстве случаев сводится кпроведению мероприятий, направленных на подготовку к хирургическомулечению и снижению интенсивности клинической симптоматики, или проводитсяпри противопоказаниях к хирургическому лечению [81, 104, 111].То есть, не целесообразно рассматривать медикаментозное лечениеальтернативой хирургического вмешательства.Хирургическое вмешательство остается основным при лечении миомыматки [4, 95, 104, 123, 126].

Более того, достаточно часто производитсягистерэктомия [86, 111] — демонстрация бессилия современной медицины влечении данного заболевания.Так, в США миома матки является основной причиной гистерэктомии [71].В данной ситуации срабатывает принцип «нет органа — нет проблемы».Подобный подход, с учетом клинической ситуации, имеет значительноечисло сторонников [86, 104], хотя его популярность с появлением новых35технологий хирургического лечения миомы снижается.При гистерэктомии происходит потеря репродуктивной функции, снижаетсякачество жизни [104], в связи с чем ее применение стало ограничиваться либоситуациями, в которых нет потребности в сохранении фертильности, либовыполнением операций при высоком риске малигнизации и по жизненнымпоказаниям.В противовес этому, учитывая, что миома матки стала омолаживаться имногие женщины, страдающие ей, еще не реализовали свою репродуктивнуюфункцию, резко возрос интерес к органосохраняющей тактике [98, 121].Первым шагом на пути к сохранению «репродуктивной» матки сталопроведение не гистерэктомии, а миомэктомии через лапаротомный доступ [6, 25,95, 115].

Соответственно, органосохраняющая тактика стала приоритетной прихирургическом лечении миомы матки.Разработка и внедрение новых технологий в гинекологическую практикуоткрыли новые перспективы в лечении миомы матки, появились и расширилисьвозможности сохранения фертильности женщин при выполнении хирургическихвмешательств [66, 93], при параллельном снижении травматичности оперативноговмешательства [86], что положительно сказывается на качестве жизни пациенток.Наиболее распространенным вариантом органосохраняющего оперативноговмешательства,направленногонасохранениерепродуктивнойфункцииженщины, является миомэктомия, которую выполняют через лапаротомныйдоступ, лапароскопически или при проведении гистероскопии, что определяетсяразмерами, локализацией узла и тем, какие слои стенки матки он захватывает [82,93, 109].Сравнительныйанализрезультатовмиомэктомииприразличныхоперативных доступах показал, что при лапароскопической миомэктомиитравматизация значительно меньше, чем при проведении лапаротомии, арезультаты операции не только сопоставимы, но и превосходят результатылапаротомных операций [8, 67, 74, 94, 109].Следует отметить, что развитие эндовидеохирургических технологий36позволяет производить удаление миоматозных узлов больших размеров илигистерэктомию [82], что достигается их фрагментированием — морцелляцией [64,100, 118].Морцелляцию применяют при субмукозной миоме во время гистероскопии[119, 121], либо при субсерозной и/или интрамуральной миоме производятлапароскопическую миомэктомию или гистерэктомию [87].В то же время техническое выполнение морцелляции имеет какдостоинства, так и недостатки.

С одной стороны, фрагментация миомы большихразмеров позволяет выполнить миомэктомию через лапароскопический иливлагалищныйдоступвысокоэнергетической[133],асдругой,механическойособенноморцелляции,прииспользованиивозможнорассеиваниерезецированных фрагментов по брюшной полости [76, 100, 103, 120], что создаетпредпосылкидлядиссеминациимиомыили,чтозначительнохуже,лейомиосаркомы [90, 110].

При рецидиве миомы или ее диссеминации побрюшной полости необходимы повторные операции [75]. Кроме того, придефектахтехникиобращениясморцелляторомвозможныповрежденияинтактных тканей, кровотечение и вскрытие полости матки [94].Поэтому для освоения техники обращения с морцеллятором целесообразнопройти обучение на тренажерах, моделирующих выполнение лапароскопическихманипуляций в ограниченном замкнутом пространстве [69, 88, 118].Определенный интерес представляют сообщения об использовании роботовпри выполнении хирургических операций по поводу миомы матки и сравнение срезультатамиопераций,произведенныхчерезлапаротомныйилилапароскопический доступ [98, 112]. Отмечается дороговизна операций сиспользованием робототехники и недостаточный объем материала для анализа.При этом интерес к дальнейшим исследованиям в данном направлениисохраняется.Однако,несмотрянапреимущества,которыедостигаютсяприлапароскопической миомэктомии, ее проведение может привести к серьезнымосложнениям.

Поэтому лапароскопическую миомэктомию следует проводить,37рассмотрев вопрос о вероятности восстановления репродуктивной функцииженщины [25, 93].Широкое применение лапароскопии при органосохраняющих операцияхможет быть ограничено вследствие адекватной оценки сложности операции ириска интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных размерами,локализацией, вариантом роста и расположения миоматозного узла/ов в стенкематки,вероятностиповрежденияокружающихоргановитканейиинтраоперационного кровотечения.

При этом обязательно рассматриваетсяуровень подготовки и опыт хирурга, выполняющего операцию [116]. Необходимаполноценная реабилитация после миомэктомии [8, 104].Соответственно,целесообразнымпредставляетсяанализосложненийлапароскопической миомэктомии [7].Опираясь на анализ результатов лапароскопической миомэктомии в течение15 лет, Milad M.P., Milad E.A. (2014) установили, что большинство осложненийбыло связано с недостаточно высокой квалификацией оперирующего хирурга итехническими погрешностями при выполнении морцелляции.

В результате этогобыло рассмотрено 55 случаев ятрогенных повреждений во время операции, в томчисле 31 повреждение тонкой и толстой кишки, 27 повреждений сосудов,осложнившихся кровотечениями, 3 повреждения почек и 3 повреждениямочеточника, 1 повреждение мочевого пузыря и 1 повреждение диафрагмы.

Приэтом у 11 из 55 больных повреждения были множественными, но у 18 (34%)больных они были выявлены в послеоперационном периоде, а не во времяоперации. В результате интраоперационных повреждений погибло 6 пациентовпосле повреждений, нанесенных высокоэнергетическим электромеханическимморцеллятором [94].В послеоперационном периоде осложнения включали переливание крови,генитальные инфекции, обструкцию мочеточника, уретровагинальный свищ,интраабдоминальныеинфекционныеосложнения,оструюпочечнуюнедостаточность, дыхательную недостаточность, сепсис, эмболию легочнойартерии, тромбоз глубоких вен, нарушение мозгового кровообращения, остановку38сердца и смерть [94].Следует сказать, что спустя длительное время после операций можетотмечаться рецидив миомы матки либо диссеминация миоматозных узлов, чторассматривается как осложнение [104, 115].

Имеются данные, что послелапароскопических миомэктомий частота рецидивов достигает 30-44% [106].Нельзя исключить, что рецидив миомы может быть обусловлен не дефектомоперации, а развитием новой миомы с другой ее локализацией и вариантом роста.Аналогичным образом можно рассматривать и диссеминацию миоматозныхузлов, особенно при их экстраабдоминальной локализации [106].Соответственно,осложненияпослелапароскопическоймиомэктомииследует разделить на непосредственно связанные с операцией, общие дляхирургической практики, и отдаленные, проявляющиеся через длительное времяпосле выполнения операций.