Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии)

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»Министерства образования и науки Российской ФедерацииНа правах рукописиДжакупов Данияр ВалихановичПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ЭНДОГЕННОЙИНТОКСИКАЦИИ ПОСЛЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИИПРИ МИОМЭКТОМИИ14.01.01 — акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент НАН РКдоктор медицинских наук, профессорВячеслав Нотанович ЛокшинВеликий Новгород — 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4ГЛАВА 1.

МИОМА МАТКИ И ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКИСИКАЦИЯ ПРИРЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ............................... 251.1 Миома матки: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника ......................... 251.2 Принципы лечения миомы матки .......................................................................... 321.3 Эндогенная интоксикация при реперфузионном синдроме ............................... 42ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕИ ЕЕ КОРРЕКЦИЯ........................................................................................................

462.1 Обоснование профилактики и коррекции эндогенной интоксикации примоделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемии ................................ 462.2 Динамика содержания молекул средней массы в лимфе из грудноголимфатического протока, бедренной вене и верхней полой вене в ходепрофилактики и коррекции эндогенной интоксикации ............................................ 502.3 Обоснование эффективности профилактики и коррекции эндогеннойинтоксикации при моделировании миомэктомиина фоне транзиторной ишемии ....................................................................................

53ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ ......................................... 573.1 Общая характеристика больных при выполнении I этапа исследований ......... 573.2 Общая характеристика больных при выполнении II этапа исследования ........ 61ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОГЕННОЙИНТОКСИКАЦИИ ПОСЛЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИИ ПРИКЛЕММИРОВАНИИ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙИЛИ МАТОЧНОЙ АРТЕРИЙ .....................................................................................

6634.1 Результаты ретроспективного анализа изменения интраоперационнойгемодинамики и послеоперационных показателей азотистого баланса.................. 664.2 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамики ипоказателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в IV и V группах ..... 724.3 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамики ипоказателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в VI и VII группах ..

754.4 Сравнительный анализ интраоперационных изменений гемодинамикии показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в исследованныхгруппах ........................................................................................................................... 784.5 Сравнительный анализ клинических особенностей теченияпослеоперационного периода после лапароскопической миомэктомиина фоне транзиторной ишемии ....................................................................................

84ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................ 90Выводы ......................................................................................................................... 104Практические рекомендации...................................................................................... 106СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................

1094ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Распространенность, неуклонный ростчастотыи«омоложение»миомыматки,еенегативноевлияниенарепродуктивную функцию женщин, неудовлетворенность результатами леченияопределяют актуальность и перспективность исследований, посвященных даннойпроблеме [3, 31, 44, 48, 50, 104].В настоящее время внедрение новых технологий позволило расширитьпоказания к органосохраняющим оперативным пособиям, направленным насохранение репродуктивной функции женщин, оставляя за ними право ивозможность стать матерью [44, 66, 72, 104]. При этом лапароскопическаямиомэктомия остается основным вариантом оперативного лечения больных смиомой матки [74, 98, 108], а применение методик, обеспечивающихтранзиторную ишемию матки, позволяет сократить риск интраоперационнойкровопотери и обеспечить оптимальные условия для выполнения операции [35,59].Однакодлительнаятранзиторнаяишемияматкивовремялапароскопической миомэктомии при больших размерах опухоли создаетпредпосылки для развития реперфузионного синдрома (РС) после восстановленияартериальногокровотока,приводящегокинтраоперационнойэндогеннойинтоксикации (ЭИ).

Несмотря на весьма высокую распространенность РС,исследования его ограничивались клиническими описаниями, не обобщалисьсведения о патогенезе, диагностике и путях профилактики, и до сих пор неразработаны мероприятия по его предупреждению и коррекции. Изучению этихвопросов посвящено настоящее исследование.Степень разработанности темы. В лечении миомы матки основнымметодомостаетсяхирургическоевмешательство.Учитываядостижениясовременной медицины и фармакологии, расширяется диапазон возможныхкомбинаций при выборе оптимальной стратегии и тактики терапии, становитсязакономерным интеграция консервативного и хирургического лечения.5Консервативная терапия миомы матки в большинстве случаев сводится креализации мероприятий, направленных на подготовку к хирургическомулечению и снижению интенсивности клинической симптоматики, при наличиипротивопоказаний к хирургическому лечению [82, 104, 111].

Не целесообразнорассматриватьмедикаментозноелечениеальтернативойоперативномувмешательству, так как оно остается основным методом лечения миомы матки [4,64, 76, 95, 104]. В настоящее время минимизация операционной травмы всочетании с новыми консервативными подходами к лечению миомы маткипозволяет выйти на новый уровень оказания медицинской помощи больным сданным заболеванием [6, 29].Следуетгистерэктомияпризнать,[9,87,что111],всеещекотораядостаточноявляетсячастопроизводитсядемонстрациейбессилиясовременной медицины в лечении данного заболевания, поскольку приводит кутрате репродуктивной функции и снижает качество жизни женщины [111].Поэтому на фоне омоложения миомы матки гистерэктомия стала ограничиватьсяситуациями, когда отсутствует потребность в сохранении фертильности, привысокомрискемалигнизацииилиневозможностивыполненияорганосохраняющей операции [9, 98, 121].Соответственно, на фоне внедрения новых технологий органосохраняющаятактика стала приоритетной при хирургическом лечении миомы матки [6, 25, 95,115], что обеспечило сохранение фертильности женщин при выполнениихирургических вмешательств [66, 93].

При этом удаление миомы производятлапаротомным, либо лапароскопическим доступом или во время гистероскопии[82, 93].Особого внимания заслуживает то, что лапароскопическая миомэктомия,присопоставимыхрезультатахс лапаротомной,обеспечивает снижениетравматичности оперативного вмешательства, что положительно сказывается нарепродуктивной функции и качестве жизни пациенток в будущем [9, 87].Альтернативнымвариантомлечениямиомыматкиявляетсяэндоваскулярная эмболизация маточных артерий [21, 24, 125], которая при6минимальной травматизации исключает интервенцию в брюшную полость [10, 73,88].

Однако тяжесть течения постэмболизационного периода, а в дальнейшемразвитие морфологических изменений в стенке матки, понижающих ее трофику исократительнуюспособностьиприводящихкразвитиюосложненийбеременности и родов, снижают целесообразность применения эмболизации прилечении миомы матки [7, 24].Особого внимания заслуживает развитие ЭИ, обусловленной нарушениемкровообращения в матке в раннем постэмболизационном периоде. Отмечаютповышение температуры тела, нарушение гемодинамики, болевой ишемическийсиндром, сухость во рту, заторможенность и другие проявления ЭИ [24].Учитывая, что при выполнении лапароскопической миомэктомии узловбольшого размера увеличивается объем интраоперационной кровопотери, для еепрофилактики стали применять технологии выполнения операции на фонетранзиторной ишемии матки. Для этого производят наложение клемм навнутренние подвздошные или маточные артерии, что обеспечивает выполнениемиомэктомии на «сухом органе» [4, 33, 91].Следует отметить, что продолжительность транзиторной ишемии прибольших размерах миомы достаточно вариабельна и может превышать 1,5 часа,что сопровождается переходом подвергшихся ишемии тканей на анаэробныйкатаболизм.