Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 2

На этом фоне увеличивается образование эндотоксинов, в первуюочередь, за счет катаболизма белков, а после восстановления артериальногокровотока — за счет увеличения цитолиза в подвергшихся ишемии тканей, чтоможет привести к развитию эндотоксикоза на фоне РС [19].Принимая во внимание, что на фоне транзиторной ишемии образованиеэндотоксинов обусловлено утилизацией высокомолекулярных энергоносителей, анаиболее агрессивные токсины образуются в результате анаэробного катаболизмабелков, критериями для оценки эндотоксикоза служат увеличение содержаниямолекул средней массы (МСМ) и нарушение азотистого баланса в крови [19].На фоне ЭИ развиваются нарушения функционального состояния всехорганов и систем организма, которые проявляются в общей реакции организма7при гинекологических заболеваниях [7, 17, 38], гнойно-септических осложненияху хирургических больных [22, 62], поражении сердца [23], нарушениях обменалипидов [55], вплоть до развития органного липидного дистресс-синдрома [11, 20,24] и нарушений метаболизма в целом [26, 36].Следует отметить, что есть лишь единичные сообщения о развитии ЭИпосле эмболизации маточных артерий [19], но публикаций о ее развитии на фонеРС после лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии нам невстретилось, что свидетельствует о перспективности исследований в этомнаправлении.Цельисследования:улучшитьрезультатылапароскопическоймиомэктомии на фоне транзиторной ишемии на основе профилактики ЭИ.Задачи исследования:1.

Изучить особенности гемодинамических показателей и ЭИ в зависимостиот регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотокапри моделировании миомэктомии в эксперименте и патогенетически обосноватьспособы профилактики и коррекции ЭИ.2. На экспериментальной модели оценить эффективность разработанныхспособов в зависимости от регионарного и селективного временного прерыванияартериального кровотока при миомэктомии.3.Исследоватьвлияниерегионарногоиселективноговременногопрерывания артериального кровотока на показатели динамики артериальногодавления,пульса,азотистогобаланса,длительностьоперации,интраоперационную кровопотерю.4. Изучить динамику артериального давления, пульса, показателейазотистого баланса и МСМ в зависимости от проведенной профилактикиинтраоперационной ЭИ после восстановления артериального кровотока повнутреннимподвздошнымиматочнымартериямпривыполнениилапароскопической миомэктомии.5.

Обосновать патогенетическую целесообразность предложенного способапрофилактики интраоперационной ЭИ с учетом особенностей клеммированных8артерий при лапароскопической миомэктомии и оценить его эффективность.Научная новизна. Разработана новая научная идея, обогащающаяконцепцию оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомойматки, доказана перспективность ее использования в клинической практике.Установлено, что после восстановления артериального кровотока привыполнении лапароскопической миомэктомии у больных с большим размеромопухоли на фоне РС развивается ЭИ.В эксперименте показано, что после восстановления артериальногокровотока после клеммирования внутренних подвздошных или маточных артерийпри миомэктомии, эндотоксины поступают в кровеносное русло за счетлимфогенного транспорта из подвергшихся ишемии тканей, что приводит к ЭИ.При этом интенсивность ЭИ больше при прерывании кровотока по внутреннимподвздошным артериям.Экспериментально и клинически установлено, что разработан способпрофилактикиинтраоперационнойлимфогематогеннойинтоксикацииприлапароскопической миомэктомии (Патент РФ № 2558989).Теоретическая и практическая значимость.

В результате проведенныхисследований раскрыты патогенетические особенности развития ЭИ послелапароскопической миомэктомии на фоне РС с учетом транзиторной ишемиитканей. Установлена значимость лимфогематогенного транспорта эндотоксиновиз подвергшихся ишемии тканей в кровеносное русло. Разработан способдиагностики ЭИ на фоне РС (патент РФ № 2640187), основанный на выявленииувеличения удельного веса азотсодержащих соединений (АСС) в составеостаточного азота (ОА).Проведена модернизация существующего алгоритма лапароскопическоймиомэктомии, основанная на детоксикационном действии озонированныхрастворов, после восстановления артериального кровотока по внутреннимподвздошным или маточным артериям при выполнении лапароскопическоймиомэктомии.Разработан способ хирургического лечения миомы матки (патент РК9№30884) и способ профилактики рецидива миомы матки после миомэктомии(патент РК № 30630), использование которых обеспечивает оптимальные условиядля клеммирования внутренних подвздошных и маточных артерий прилапароскопической миомэктомии и улучшение результатов лечения.Применительно к проблематике диссертации результативно использованыэкспериментальные методике, обобщен передовой клинический опыт.Методология и методы исследования.

Экспериментальные исследованиябыли проведены в 2012–2015 гг. на базе центральной учебно-научнойлаборатории Федерального Государственного бюджетного образовательногоучреждения высшего образования (ФГБОУ ВО) «Новгородский государственныйуниверситет имени Ярослава Мудрого» (ректор - академик РАН, проф. В.Р.Вебер), в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованиемэкспериментальных животных» Министерства Здравоохранения (МЗ) РоссийскойФедерации (РФ) и под наблюдением городской ветеринарной станции г.

ВеликогоНовгорода (глав. врач - кандидат ветеринарных наук Е.Н. Федотова). Выполнениеэкспериментальных исследований консультировал доктор медицинских наук,профессор кафедры общей патологии Института медицинского образованияФГБОУ ВО «Новгородского государственного университета имени ЯрославаМудрого» С.А.

Салехов.Всегобылопроведено5серийэкспериментальныхисследований,выполненных на 25 беспородных собаках-самках весом 16,7–23,4 кг (Рисунок 1).В I серии эксперимента у 5 собак лапаротомию и моделированиемиомэктомии производили без временного прерывания кровотока по артериям,обеспечивающим кровоснабжение в матке.10Беспородные собаки-самки (n=25)Моделирование миомэктомии с применениемтранзиторной ишемииОпределение МСМ в лимфе из ГЛП, кровиверхней полой и бедренной веныI этап — патогенез ЭИ(n=15)I серия — без ишемии (n=5)II серия — клеммы на внутренниеподвздошные артерииIII серия — клеммы на маточные артерииII этап — коррекция ЭИ(n=10)СравнениеполученныхрезультатовСтатистическая обработка результатовИнтраоперационноевведениеозонированныхрастворов в зонувенозного углаIV серия — клеммы навнутренние подвздошныеартерииV серия — клеммы наматочные артерииРисунок 1 — Дизайн экспериментального исследованияВо II серии у 5 собак дополнительно для моделирования транзиторнойишемии на внутренние подвздошные артерии накладывали клеммы на 40 мин.В III серии эксперимента у 5 животных во время операции для11моделирования транзиторной ишемии на маточные артерии на 40 миннакладывали клеммы.В IV серии эксперимента у 5 собак транзиторную ишемию моделировали засчет наложения клемм на внутренние подвздошные артерии на 40 мин, а передснятием клемм и восстановлением артериального кровотока для профилактикиЭИ проводили инфузионную озонотерапию по разработанной нами методике(патент РФ №2558989).ВVсерииэкспериментау 5животныхтранзиторнуюишемиюмоделировали за счет наложения клемм на маточные артерии на 40 мин, а передснятием клемм и восстановлением артериального кровотока для профилактикиЭИ проводили инфузионную озонотерапию (патент РФ №2558989).Критериями для анализа явились изменения содержания МСМ впериферической крови и лимфе грудного лимфатического протока (ГЛП) иизменения гемодинамики во время выполнения операций при наложении клемм, взависимости от варианта прерывания кровотока по исследованным сосудам.Результаты исследования в I–III сериях позволили выявить наличиелимфогематогенного распространения эндотоксинов из подвергшихся ишемиитканей (II и III серии) после восстановления кровотока по клеммированным на40 мин внутренним подвздошным, либо маточным артериям.

Результатыисследований, зарегистрированные во II и III сериях, явились контрольными приоценке эффективности профилактики и коррекции ЭИ в IV и V серияхэксперимента.Во время оперативных вмешательств при выполнении экспериментальныхисследований использовали интраплевральный тиопенталовый наркоз из расчета25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного. При необходимости дозупрепарата увеличивали до достижения адекватной анестезии.Перед выполнением лапаротомии производили катетеризацию ГЛП. За30 мин до катетеризации и введения животного в наркоз производили егокормление (100 мл молока), что обеспечивало визуализацию ГЛП и увеличениеего просвета. Он представлял собой тонкостенный сосуд, окрашенный в белый12цвет, размеры его просвета возрастали до 1,0–3,0 мм и более, что облегчалокатетеризацию.Техника катетеризации заключалась в следующем: производили разрезкожи и подкожной клетчатки в левой надключичной области, тупым и острымпутем выделяли из окружающих тканей венозный угол и впадающий в него ГЛП.В просвет ГЛП устанавливали катетер (подключичный катетер №2) ификсировали его к окружающим тканям, вместе с тем лимфоток в проксимальномнаправлении был сохранен.Вследствие рассыпного строения ГЛП, у 4 животных катетеризация быланеудачной при выполнении всех экспериментальных исследований.

Этиживотные из эксперимента исключены.ПослекатетеризацииГЛПпроизводилиоткрытуюкатетеризациюподключичной вены с установлением катетера ниже впадения ГЛП в верхнююполую вену (ВПВ), что позволило производить измерение центральноговенозного давления.Непосредственно перед операцией производили катетеризацию бедренной иплечевой вены, что позволило определить изменение содержания МСМ впериферической крови.После достижения адекватной анестезии при выполнении I этапаэкспериментальных исследований проводили лапаротомию, ревизию органовбрюшной полости. Катетеризировали и производили контрольный забор крови избедренной и ВПВ, выделяли из окружающих тканей справа и слева внутренниеподвздошные и маточные артерии. Затем производили водную препаровку ииссечение серозного и мышечного слоев стенки матки на протяжении 2,5×1,5 см взоне ее бифуркации.