Диссертация (Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии), страница 5

Так, в ткани миомы на фоне экспрессии ингибитора апоптозапротоонкогена bcl~2 и активирующего клеточную пролиферацию кі-67 [56]создаются условия для роста миомы вследствие подавления апоптоза [71, 130],чего не отмечается в ткани интактного миометрия.Все больше внимания стали уделять исследованиям роли нарушенийрегуляции общего и локального иммунного ответа в патогенезе миомы матки [20,104], которые во многом определяют не только образование доброкачественных излокачественных опухолей, но и влияют на интенсивность и тип их роста.

Приэтом миома обладает автономной иммунной активностью, а дисбаланс локальногои системного ответа на антигенную стимуляцию опухолевыми клеткамипредрасполагает к быстрому росту миомы [20].Восстановлениерациональногобалансапролиферациииапоптозаспособствует стабилизации размеров миомы, а по сути — реализациирегуляторной функции иммунной системы.В отличие от этого, на фоне сохраняющегося иммунодефицита в сочетании29с гиперпродукцией факторов роста, активизирующих ангиогенную и митогеннуюактивность, снижается локальный апоптоз, что создает предпосылки для быстрогороста миомы матки [20].Существует мнение, что за счет физиологического изменения соотношенийгормонов во время менструального цикла формируется первичный зачаток ростамиоматозного узла. На этом фоне активизируются аутокринные процессы ифакторы роста, следствием чего является локальная продукция эстрогенов иразрастание соединительной ткани, что в автономном режиме поддерживает ростмиомы.

В такой ситуации содержание циркулирующих гормонов перестает бытьприоритетным, а на первый план выходят локальные механизмы регуляции ростамиомы [10, 20].На фоне активизации гиперпластических процессов имеется возможностьразвития миомы из интрамуральных сосудов матки, миоциты которых обладаютвысокой чувствительностью к эстрогенам и прогестерону, предрасположены кпролиферации и могут трансформироваться в гладкомышечные клетки. Болеетого, под воздействием на богатые камбиальными элементами стенки сосудовфакторов ангиогенеза и пролиферации в перивазальной зоне образуются очагироста, которые и создают условия для формирования и роста миоматозного узла[10, 20].Более частое выявление миомы матки у женщин африканской расы, гдеиндекс массы тела и масса миомы значительно превышали показатели женщиндругихрасовыхпринадлежностей,сочетаниестакимнаследственнымзаболеванием, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и ожирение[132], выявление при цитогенетическом исследовании более чем в 40-50%хромосомных аномалий (транслокация t(12; 14) (q 15;q23-24); делеция del(7)(q22q32); хромосомные перестройки, затрагивающие локусы 6р21, 10q; трисомияпо 12-й хромосоме; делеции локуса 3q), при молекулярно-генетическом анализе вэтих хромосомных зонах картированы гены HMGIC, ESR2, RAD5IB, HMGIY,CUTLl, ORC5L,принимающие участие в возникновении и росте лейомиомы,случаи метастазирования доброкачественной лейомиомы, в совокупности30свидетельствуют о роли генетических факторов в ее патогенезе [4, 14, 51, 78, 99,104, 129, 130].Следует отметить, что появление лейомиом в брюшной полости вне маткиможет быть связано с дефектами операции при морцелляции миоматозных узловбольших размеров, но, кроме того, имеет место их образование вне брюшнойполости, что свидетельствует о случаях метастатического их распространения присохранении доброкачественности процесса [110].Клинические и экспериментальные исследования выявили значениедефицита витамина D в развитии миомы матки.

При этом восполнение дефицитавитамина D, восстановление регуляторной функции способствовало регрессиимиоматозных узлов [107, 131]. Более того, было установлено, что витамин D3снижает пролиферацию клеток лейомиомы, а соответственно, и рост опухоли какв клинике, так и в экспериментах на животных. Полученные результатысвидетельствовали о потенциальной возможности использовать витамин D вкомплексном медикаментозном лечении миомы матки [107].В то же время широта взглядов на этиологию и патогенез миомы маткисвидетельствуют об отсутствии единой концепции, позволяющей оценитьпричинно-следственные механизмы ее возникновения и развития. Возможно,имеет смысл рассмотреть влияние миомы матки на развитие и прогрессированиеэндокринных, иммунных и метаболических нарушений как первичного факторалибо рикошета по принципу обратной связи.Особого внимания заслуживает то, что длительное бессимптомное течениемиомы матки часто становится причиной позднего обращения за медицинскойпомощью, и, соответственно, диагностики и отсутствия своевременного леченияна ранних этапах развития заболевания.

То есть, по сути, врач имеет дело сосложненными формами, что значительно усложняет прогноз и эффективностьлечения. При этом возникают затруднения и в выявлении истинной причиныразвития заболевания.В значительной степени прогноз и эффективность лечения зависят и отсочетания миомы матки с другими гинекологическими, эндокринологическими и31экстрагенитальными заболеваниями [43].Клинические симптомы миомы матки целесообразно разделить на те,которые обусловлены патологическими изменениями матки, и развившиесявследствие роста миомы и воздействия увеличившейся в размерах матки наокружающие органы и нервные образования.Так, с одной стороны, миома матки за счет увеличения ее размеров можетприводить к контакту и давлению на соседние органы, вызывая появлениеклинической симптоматики, обусловленной их функциональными нарушениями.Давление на нервные сплетения обусловливает появление болевого синдрома,дизурических и диспептических расстройств [80].

С другой стороны, аномальныематочные кровотечения, нарушения менструального цикла, иногда диспареуния,снижение либидо, сексуальные расстройства обусловлены непосредственнопатологическим процессом в стенке матки и зависят от размеров, локализации иинтенсивности роста миомы [43, 80, 117].Наиболее часто диагностируется симптомная миома матки, на фонеклинической манифестации которой больные обращаются за медицинскойпомощью.В большинстве случаев это маточные кровотечения, которые, в зависимостиот интенсивности и объема кровопотери, могут приводить к анемии [73, 80, 81,85, 125]. При этом обильные менструации, увеличение кровопотери и нарушениеменструального цикла в перименопаузальном периоде может расцениваться какзакономерность, что приводит либо к отсутствию, либо к позднему обращению замедицинской помощью.В зависимости от интенсивности болевой синдром, обусловленныйкомпрессией нервных образований и соседних органов, особенно при появленииприоритетной симптоматики в виде императивных позывов мочеиспускания,дефекации, метеоризма, также может игнорироваться больными, либо больнаяобращается за медицинской помощью к врачам смежных специальностей сучетом приоритетности клинической симптоматики [2].Особоговниманиязаслуживаетнегативноевлияниемиомына32репродуктивную функцию женщины [2, 15, 79], нарушения которой зависят какот самой миомы, так и от изменений общего гормонального фона.Именнонарушениярепродуктивнойфункцииженщиноказываютнегативное влияние на психоэмоциональный фон, сопровождаются повышеннойтревожностью, эмоциональной лабильностью, невротическими расстройствами иснижают показатели качества жизни [37, 43].Изучению бесплодия, осложнениям беременности и родов, развивающихсяна фоне миомы матки, посвящено большое число исследований как вСодружестве Независимых Государств [44], так и в странах дальнего зарубежья[66, 116].Анализлитературныхданныхпоказал,чтонаиболеевыраженноенегативное влияние на наступление беременности оказывают субмукозныемиомы, препятствующие имплантации.

Более того, при субмукозной локализацииопухоли более чем в 2 раза чаще отмечалось невынашивание или недонашиваниебеременности,чемприсубсерознойилиинтрамуральнойлокализациимиоматозных узлов. При этом неправильное предлежание плода, кесаревосечение,преждевременныероды,дискоординацияродовойдеятельностидостоверно превышали нормальные показатели, но не зависели от локализациимиоматозных узлов [61, 77].Соответственно, вопросы лечения миомы матки с учетом сохранения нетолько здоровья, но и репродуктивной функции женщин представляютсяактуальными, имеющими не только медицинское, но и социально-экономическоезначение.1.2 Принципы лечения миомы маткиМетодологические подходы к лечению миомы матки определяются такимпринципом: «Каждой пациентке — свое лечение».