Диссертация (Применение комплекта стержневого военно-полевого для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями опорно-двигательного аппарата), страница 7

Другой подход – Damage Control Surgery (DCS) –заключается в этапном выполнении операций с реализацией жизнеспасающихмероприятий на первом этапе оказания помощи. В объем жизнеспасающих35операций (в 1–48 часов после госпитализации) входит неотложная временнаястабилизация отломков при переломах костей конечностей и таза [59; 60; 104;174; 196; 211; 224; 225; 231; 234; 237; 237; 240; 244; 247; 253; 256; 264; 266; 269;270; 277; 278; 281; 282; 291].При реализации любого из этих подходов применение АНФ практическинеобходимоиобеспечиваетхорошиерезультатылечения.Основнымитребованиями, предъявляемыми к аппаратам в таких условиях, являются:малоинвазивность, простота,минимальноевремяоперации,стабильностьфиксации отломков [18; 18; 56; 85; 102; 193; 194; 292].Данные, полученные L.

Bone et al. (1994), подтверждают этот тезис. Ученыесравнивали количество легочных посттравматических осложнений (ОРДСВ, ЖЭ,ТЭЛА, пневмонии и др.) и пришли к выводу, что ранняя жесткая фиксацияотломков практически исключает их возникновение, тогда как у больных,получивших лечение скелетным втяжением, эти осложнения были в 43% случаев[205]. Аналогичный вывод сделали H. C. Pape et al. (1992). Авторы сообщают, чторанний остеосинтез костей конечностей при множественной травме являетсяметодом выбора, однако требует минимальной инвазии и сокращения количестваоперационных этапов [268]. С.

А. Ушаков и соавт. (2011) изучив результатылечения пациентов с переломом бедренной кости в сочетании с другими травмамии повреждениями областей тела, пришли к выводу, что применение АНФ напервом этапе позволяет получить положительный результат лечениявотдаленном периоде у 97% пациентов [167].

Б. Ш. Минасов (1999) отметил, чтомаксимально ранняя фиксация аппаратами при нестабильных переломах тазапозволяет снизить летальность в 2 раза [108].Кроме множественных и сочетанных повреждений другими показаниями киспользованию АНФ являются любые открытые переломы, закрытые переломы собширными ушибами мягких тканей, сегментарные (фрагментарные) переломы,огнестрельные переломы, а также нестабильные переломы костей таза.Актуальность применения АНФ у раненых с огнестрельными переломамидлинных костей конечностей (ОПДКК) обусловлена постоянно высокой частотой36(56–72%) боевых повреждений этой локализации [29; 31; 32; 55; 120; 121; 126;150; 182; 186]. Известно, что в структуре тяжелых сочетанных огнестрельныхранений чаще всего встречаются оскольчатые и раздробленные переломы костейголени (34,2%) и бедренной кости (21%) [53; 111; 113].

А частота ранений и травмтаза в современных военных конфликтах составляет 1,5–5,0% [116; 166; 177; 210;254; 265].Попытки использования АНФ при лечении огнестрельных переломовкостей конечностей предпринимались со времен Второй Мировой войны(известно о применении в США стержневого аппарата Haynes и Stader длялеченияраненыхсогнестрельнымипереломами).Однакоотсутствиенеобходимой жесткости фиксации отломков и большое количество неудачныхисходов остановило массовое применение внешнего остеосинтеза при боевойпатологии ОДА [85].

Казалось, что проблема стабильной фиксации отломков приогнестрельном переломе была решена в период боевых действий в Афганистане(1979–1989) путем применения жестких циркулярных систем Г. А. Илизарова [98;106; 110; 144]. Но использование спицевых и гибридных АНФ усложнялиоперацию и ограничивали их применение в реальной боевой обстановке.Например, В. К. Николенко и соавт. (1996) на основании анализа своего опытасообщали, что первичный остеосинтез бедренной кости после первичнойхирургической обработки (ПХО) может быть выполнен не более чем в 14–16%случаях при условии благоприятной боевой и медицинской обстановки.Основным способом иммобилизации отломков автор считал скелетное вытяжение[117; 118].В.

М. Шаповалов и соавт. (2011) выполнили анализ результатов оказанияквалифицированной помощи раненым с повреждениями костей конечностей впериод боевых действий на Северном Кавказе (1994–1996 гг. и 1990–2002 гг.), атакже в Южной Осетии и Абхазии (2008). В результате исследования авторыпришли к выводу, что первичная иммобилизация отломков АНФ выполнена лишьу 10,4% нуждающихся. В 70% случаях эта операция была выполнена увоеннослужащих, получивших тяжелые сочетанные ранения. Интересно, что в37остальных случаях при ранениях конечностей в 60,3% применяли гипсовуюлонгетную повязку, а ещё в 21,4% – гипсовую лонгетно-циркулярную повязку[164; 166; 184].По данным других авторов, на этапе оказания квалифицированноймедицинской помощи, в этот же период боевых действий, операция ПХО ранытолько в 2,8% случаях заканчивали иммобилизацией отломков в АНФ, а на этапеспециализированной медицинской помощи такую операцию выполняли лишь в16,9% случаях [39; 126].При исследовании вопроса применения систем наружной фиксации ураненых и пострадавших выявлены следующие преимущества стержневыхаппаратов перед спицевыми: простота операции и применения его на любомсегменте, небольшие габариты, дающие возможность без технических трудностейпроводить дальнейшие операции в области мягкотканой раны и уход за ней;моносегментарное проведение стержней в меньшей степени предрасполагает квозникновению рубцовых контрактур исохраняет возможность раннегофункционального лечения.

Эти обстоятельства во многом предопределилидальнейшее развитие АНФ для ургентной и боевой патологии [1; 5; 23; 41; 68; 73;84; 104; 106; 121; 144; 170; 202].В 90-е годы прошлого столетия появился целый ряд усовершенствованныхстержневых систем наружной фиксации (Н. А. Коваленко, 1990; В. А. Иванова,1991; А.

К. Попсуйшапка, 1991; Б. Домрез, 1993; С. В. Пронь, 1996; аппаратСинтез-ЦВМУ, аппарат МКЦ-01, и т. д.). В 1990 году коллективом авторовВМедА разработан и внедрен в клиническую практику аппарат КСТ-1, входящийв «Комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройствКСТ-1». Этот аппарат стал одним из наиболее удачных стержневых системнаружной фиксации и был принят на вооружение Министерством обороны в 1995году. Аппарат отличался надежностью и жесткостью фиксации за счеттангенциального типа крепления фиксационного устройства и погружныхэлементов. Система с таким узлом соединения обеспечивала стабильнуюфиксацию отломков [37; 51; 53; 54; 123].38Н.

Г. Бобровский (1995) применил стержневой аппарат КСТ-1 для леченияраненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при различных видахпереломов.Врезультатепроведенногоисследованияавторпредложилиспользование аппарата КСТ-1 в два этапа: упрощенный одноплоскостнойодносторонний простой аппарат для транспортной иммобилизации отломков (напервом этапе) с наращиванием конструкции до объемной (на втором этапе).Применение аппарата КСТ-1 позволило автору снизить летальность, посравнению с консервативными методами лечения переломов, в 5 раз, а развитиепневмоний – в 3,5 раза [15; 16; 17; 37; 51; 54; 124].В. В.

Бояринцев (2007) и С. В. Полюшкин (2008) изучили результатыприменения аппарата КСТ-1 у раненых с тяжелой сочетанной огнестрельнойтравмой конечностей. Авторы установили, что срочный и отсроченныйостеосинтез длинных трубчатых костей с помощью аппарата КСТ-1 на этапеоказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи былприменен более чем у 50% раненых. Проводя сравнение результатов леченияраненых с ОПДКК, авторы приходят к выводу, что невыполнение фиксацииотломков повышает риск угрожающих жизни осложнений (синдром жировойэмболии, двусторонние пневмонии, ОРДС, сепсис) на 37,6%.

Малотравматичнаяранняя фиксация отломков способствовала ликвидации очагов ферментативнойагрессии, уменьшению эндотоксикоза, цитокинемии, снижала риск развитиялегочных осложнений на 10,7%, уменьшала длительность третьего периодатравматической болезни на 3 суток и общую летальность в этом же периоде с3,1% до 1,4% от общей численности раненых. При фиксации переломов костейконечностей (всего 61 человек, из них 19,6% – кости голени, 10,7% – переломыбедренной кости, 3,9% – перелом плечевой кости, 16,1% – переломы костейнескольких сегментов) длительность операции наложения КСТ-1 составила от 20минут до 85 минут, в среднем 48 ± 11 мин [19; 21; 22; 31; 127].ИзвестныеаналогистержневыхАНФзарубежногопроизводствапредназначены, как правило, к применению в плановой травматологии и нелишены вышеперечисленных недочетов [196; 221; 250; 223; 300].39Однако некоторыми авторами отмечены и неудобства применения аппаратКСТ-1: предварительная сборка конструкции и разметка мест введения стержней;ригидность конструкции и невозможность репозиции отломков (узлы соединенияпозволяют выполнить фиксацию в любой плоскости, однако их произвольныймонтаж ограничивает применение многоплоскостных форм конструкции);большая номенклатура деталей увеличивает продолжительность и трудоемкостьостеосинтеза (для сборки одного фиксационного узла требуется от 3 до 9деталей); различные типоразмеры крепежных элементов конструкции (разныйдиаметр винтов и гаек); общий вес конструкции и комплекта; при наложенииобъемныхконструкцийсистемывнешнейфиксациизатрудненочтениеконтрольных рентгеновских снимков из-за наложения теней металлическихдеталей аппарата.1.7.

РезюмеТаким образом, изучение данных литературы показало актуальностьприменения стержневых АНФ у раненых и пострадавших с ОПДКК. Выявленыобщиетребованиякоказаниюпомощираненымипострадавшимсмножественной и сочетанной травмой костей конечностей и таза с применениемАНФ. Операция фиксации костных отломков должна быть несложной,малотравматичнойинепродолжительной.Конструкцияаппаратадолжнаобеспечивать жесткую стабилизацию отломков в нескольких плоскостях.Стержни аппарата должны формировать условия для прочной фиксации внешнейопоры и иметь простой путь введения.