Диссертация (Применение комплекта стержневого военно-полевого для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями опорно-двигательного аппарата), страница 5

Виды фиксирующих погружных элементовПо мнению многих хирургов, погружные фиксирующие элементы являютсясамой важной частью конструкции АНФ [13; 44; 80; 85; 114; 130; 133; 164; 179;186]. Наиболее распространенными из них являются спицы Киршнера (Kirschner-22wire или K-wire – англ.; Bohrdrähte – нем.), стержни Штейнмана (Steinmann pins –англ.), винты Шанца (Schanze screw – англ.) и скобы [295; 237; 274; 280; 304].Спицы, как погружной чрескостный элемент были предложены в 1909 годуMartin Kirschner (1879–1942).

Этот немецкий хирург применял спицы длятрансоссального проведения при скелетном вытяжении. Изначально в качествеспицы автор использовал стальные хромированные струны без обмоткидиаметром от 0,7 до 1,5 мм [236; 248; 274; 284]. В настоящее время выпускаютспицы Киршнера диаметром 0,6 мм и 2,8 мм. Известны также спицы из набораГ. А. Илизарова имеющие диаметр 1,5 мм, 1,8 мм и 2,0 мм [151; 152; 153; 239].Диаметр 3 мм и более относится уже к гвоздям F. Steinmann [295; 280]. Одинконец спицы имеет различные по форме заточки, облегчающие прохождениечерез ту или иную костную ткань: трехгранная, одногранная, копьевидная(перовая), сверло (Рисунок 1).Рисунок 1 – Различные по форме заточки спиц: трехгранная, одногранная,копьевидная, сверло [90]Другой конец оставляют цилиндрическим или делают уплощенным дляфиксации в дрели.

Для усиления жёсткости фиксации костных отломков,достижения их точной репозиции, а также для перемещения остеотомированныхфрагментов с целью замещения дефектов костей используют спицы с упорнымиплощадками в виде штыкообразного, штопорообразного изгиба, напайки изсеребряного припоя или упора за счет сплющивания спицы. Расположениеупорных площадок может быть на различных расстояниях от острия спиц. Чащевсего упорные площадки располагаются на середине спиц, которые называютрепозиционно-фиксационными.23Гвозди (или штифты) Fritz Steinmann были предложены швейцарскимхирургом несколько ранее спиц Киршнера – в 1908 году.

Первоначально гвоздиШтейнманна имели вид металлического прута диаметром 3–4 мм с заточкой наодном конце. Применяли гвозди Штейнманна для скелетного вытяжения ификсации внешних опор в АНФ. Однако, с течением времени гвозди Штейнманнаприобрели резьбовую нарезку, варианты диаметра от 3,5 до 5 мм и различныедлины [295; 280; 281].В 1916 году Alfred Schanz предложил винты для стабилизации отломковкости в АНФ. Винты напоминали гвозди (стержни) Штейнманна, однако имелирезьбу на одном из своих концов [305].В настоящее время, на протяжении уже длительного срока, гвоздиШтейнманна и винты Шанца имеют практически неотличимый общий вид.Материалы, из которых изготавливают стержни, обладают свойствами высокойжесткости и коррозийной устойчивостью [196; 250; 297].Все стержневые фиксационные погружные элементы в ходе своейэволюции имели различные формы и виды.

По форме резьбовой части можновыделить стержни с переменным диаметром, предложенные в 1985 году А. Н.Костюком. Автор назвал такие стержни «винт-штифт», применил их для своегоавторского аппарата внешней фиксации. «Винт-штифт» представлял собойстержень переменного диаметра с резьбой для ввинчивания в кость на рабочемконце, метрической резьбой под гайку на крепёжном конце, безрезьбовымучастком для прохождения в мягких тканях и конусным участком дляограничения введения в кость.

Размер резьбовой части стержня и безрезьбовогоего участка в каждом конкретном случае автор предлагает подбирать путемрасчета по рентгенограммам или при помощи измерителя диаметра кости. А. Н.Костюк применял данный вид стержней при лечении 138 больных, в 4 случаяхотметил перелом стержня в месте перехода рабочей части в конусную.

Авторотмечал, что данный вид осложнения встречался им в стадии освоения методикии считал причиной погрешности в изготовлении стержня [92; 93; 93; 171].24Другой вариант стержня с переменным диаметром резьбовой части –стержень с конусной резьбовой частью и одинаковым шагом резьбы. Данный виднарезки использовал А. А. Корж и соавт. (1988) для клиновидного защемления ихв кости, что происходило путем дополнительных их поворотов на 2-3 оборотапосле установки [87, 88].С.

С. Ткаченко и соавт. (1986) предлагали гвозди для предварительногорассверливания (формирования костных каналов) и гвозди для фиксацииотломков к опорным штангам. Гвозди, используемые для рассверливания имелизаостренные концы, фиксационные гвозди отличались наличием винтовойнарезкой на внешнем конце для фиксации их к соединительным узлам [162].Л. Н. Соломин (2015) в свою очередь отмечает важность дифференциациистержнейскортикальнойиспонгиознойнарезкойсоответственнодлядиафизарной и метафизарной части кости. При этом перед введением стержня вдифизарном отделе кости предварительно сверлом формируют канал, диаметркоторого соответствует типоразмеру стержня и плотности костной ткани.

Каналдиаметром 2,7 мм формируют для 4 мм стержней, 3,8 мм – для 5 миллиметровыхстержней, 4,8 мм – для 6 миллиметровых стержней [152].Л. Н. Анкин и соавт. (1991) описывают применение АНФ с полыми(трубчатыми) стержнями и выходными отверстиями на уровне резьбовой части.Такие стержни авторы использовали не только с целью фиксации отломков, но идлявнутрикостноговведениямедикаментов,инфузионнойтерапии,промывающего дренирования костномозгового канала и экстракортикальнойобласти (Рисунок 2).25Рисунок 2 – Стержневой аппарат с полыми (трубчатыми) стержнями иотверстиями для внутрикостного введения медикаментов [7]Эти стержни были применены у 35 больных.

Точкой введения стержнейбыл кортикальный слой трубчатой кости на 2–3 см выше и ниже перелома.Стержни вводили после рассверливания отверстий в кости таким образом, чтобывыходныеотверстияканаластержнянаходилисьвместепроекциикостномозгового канала или экстракортикально. Для определения локализацииположения дренирующего выходного отверстия и определения направлениявведения медикаментов на противоположной от резьбы конце полого стержняимеется метка, которая находится с ним в одной плоскости [7].Для упрощения введения стержня в костную ткань появились различныеформы заточки конца стержня. Условно их можно разделить на: клиновидные,треугольные,цилиндрическиесвинтовойканавкой,треугольныесзасверливающейся частью. Последний вариант заточки в литературе названсамозасверливающей заточкой и применен к стержню по аналогии с заточкойсверла (Рисунок 3).26Рисунок 3 – Стержни Шанца с самозасверливающейся заточкойрезьбовой части [250]Длительноевремяданныйвидзаточкидлястержнясчиталсянесовершенным и требовал, как правило, предварительного сверления отверстийв кости при наложении аппарата внешней фиксации.

Однако, в ходесовершенствованияматериалов,изкоторыхизготавливаютстержнииобрабатывающих технологий стало возможным производство эффективносамозасверливающих стержней [196; 250; 297; 212; 246; 286]. С другой стороны,не существует единого мнения относительно преимуществ того или иного видазаточки. Бейдик О. В. (2002) экспериментально доказал, что упорная, в сравнениис треугольной заточкой резьбовой части стержня имеет ряд преимуществ [9; 10].Ряд авторов отмечает, что использование биоактивных покрытий резьбовойчасти стержня помогает оптимизировать чрескостный остеосинтез [83; 88].

Так,например, А. А. Гринь и соавт. (2012) выполнили исследование, в которомизучали частоту воспалительной реакции мягких тканей вокруг стержней сгладкой поверхностью, с шероховатой поверхностью средней части и стержней,покрытых гидроксиапатитом (Рисунок 4).27Рисунок 4 – Стержни Шанца с гидроксиапатитным покрытиемрезбовой части [233]Отмечено, что наибольшее число осложнений со стороны фиксирующихэлементов (стержней) в виде воспалений было в группе, где применяли стерженьс гладкой поверхностью (41,6%).

В группе с использованием стержней сшероховатойсреднейчастью,изготовленныхсиспользованиемметодапескоструйной обработки, случаи воспалительной реакции вокруг стержняотмечались у 13,6% больных. Авторы указывают на отсутствие воспалительныхявлений вокруг стержней в группе применения погружных фиксаторов спокрытием из гидроксиапатита. Отмечается, что гидроксапатит, являясьбиоактивным минеральным соединением кальция, обладает остеоиндуктивнымисвойствами и имеет пористую поверхность, за счет которой возможна интеграциякостной ткани в поверхность стержня [44]. Другие авторы также отмечают, чтоиспользование стержней с гидроксиапатитным покрытием позволяет приблизитсяк решению проблемы стабильной фиксации имплантов в кости [88; 213; 235; 284].Средняя часть стержня, которая погружена в мягкие ткани, может иметьгладкуюилишероховатую(металлокерамическое)иповерхность,биоактивныеразличные(кальцийфосфатные)биоинертныепокрытия,метрическую резьбу для крепежных гаек или упорную площадку [222; 245].28Например, в конце 1980-х годов А.