Диссертация (Применение комплекта стержневого военно-полевого для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями опорно-двигательного аппарата), страница 4

Секторальные арочные аппараты, созданные Arbeitgemeischaft fürOsteosynthesefragen (АО). Введение чрескостных элементов ограничено секторомот 00 до 1800. Использование сектора до 1800 не предусматривает использованиечрескостных элементов, проводимых транссегментарно (спицы Киршнера,стержни Штейнмана). Аппараты основаны на консольных чрескостных элементах(стержни-шурупы, консольные спицы).4. Полуциркулярныеаппараты(аппаратыFischer,Hoffmann-Vidal,Гудушуаури О.

Н., Сиваша К. М., Волкова М. В. и Оганесяна О. В.). Внешниеопоры геометрически составляют сектор 800–3600. В устройствах этого типамогут быть использованы все виды чрескостных элементов (как спицы, так истержни-шурупы).5. Циркулярные аппараты (Илизарова Г. А., Калнберса В. К., ДемьяноваВ. М., Ткаченко С. С., Ли А. Д., Kronner, Moticelli-Spinelli, Ettinger, Taylor SpinalFrame). Используемые внешние опоры устройств этого типа полностью окружаютконечность на уровне расположения опоры. Геометрически опоры могутсоставлять круг, овал, квадрат, многоугольник и т. п. В устройствах этого типамогут быть использованы все виды чрескостных элементов (как спица, так истержни-шурупы).6.

Комбинированные (гибридные) аппараты (Biomet Hybrid External Fixator,Sheffild Hybrid External Fixator, Orthofix Hybrid External Fixator). Этот типустройств для внешней фиксации может сочетать в своей компоновке всеособенности конструкций других типов.181.3. Биомеханические особенности остеосинтезааппаратами наружной фиксацииВ различное время исследователи изучали причины неудачных примененийАНФ.

Одним из ведущих критериев успеха лечения больных с применением этихсистем является стабильность аппарата и жесткость фиксации им костныхотломков [35; 195; 206; 217; 263]. По определению А. Е. Аболиной и соавт. (1987)в основе любой из конструкций АНФ находятся внешняя несущая опора ипогружные элементы, осуществляющие взаимосвязь опоры с костью [2].G. E.

Kempson и D. Campbell (1981) в своем исследовании определялижесткость аппаратов внешней фиксации Hoffmann, AO, Dey, Denham, SumptianHyghes, Oxford. Было отмечено, что наиболее слабым местом всех фиксаторовявлялись погружные стержни [214; 242]. Известно, что на заре внеочаговогоостеосинтеза стержни в трубчатой кости проводили через один кортикальныйслой, что приводило к скорой нестабильности всей системы [210; 240].J. Vidal (1968, 1976, 1980) провел ряд исследований, в результате которыхвыявил, что использование стержней диаметром 6 мм в стержневом аппаратеHoffmann увеличило прочность фиксации в 6 раз в сравнении с другим (большимили меньшим) применяемым диаметром стержня для длинной трубчатой костиконечности.

Однако, этот же автор указал, что диаметр применяемого стержня неможет быть больше 20% диаметра кости. В противном случае, слишком большиеотверстия в кости могут значительно снизить её устойчивость к нагрузкам [200;209; 242; 300–304].В метаэпифизарной части кости и в костях таза явления нестабильностистержня так же могут возникнуть при несоответствии диаметра стержня толщинедиплоэтического слоя кости. Так, использование стержня меньшего диаметра приотсутствии его опоры на компактную кость вызывает «расшатывание» стержня.При использовании стержня с диаметром большим, чем толщина кости, возможноее раскалывание [44].На стабильное положение стержня в кости так же влияет способ еговведения.

При предварительном рассверливании костного канала сверлом равного19и большего диаметра и, вследствие последующей резорбции костной ткани,происходит ослабление фиксации стержня в кости [251]. С данным факторомсвязано использование различного вида стержней с переменным диаметромрезьбовой части (C.

С. Ткаченко, 1986; А. А. Корж, 1990) [88; 127; 162]. Внастоящее время появились данные о предпочтительном использовании стержнейс самонарезающей заточкой резьбовой части, не требующие предварительногорассверливания кости [98; 204; 288].Добиваться надежной фиксации отломков, по мнению ряда авторов,позволяет также возможность вводить дополнительные стержни в необходимыхместах и направлениях, т. е. полиаксиальное (многоплоскостное) введениефиксирующих погружных элементов [11; 72; 83; 92; 100; 160; 185; 193; 276].В 2008 году И. В.

Зедгенидзе при помощи программного пакета "Nastran"выполнил исследования жесткости стержневых систем. Исследованы вариантыкомпоновки подсистемы АНФ, состоящие из трех стержней, при этом стержнивведены перпендикулярно к оси отломка, два из трех стержней былирасположены в одной плоскости. В результате исследования автор определил, чтолучшая жесткость фиксации отломков достигнута при следующих условиях:когда в проксимальный костный отломок вводят три стержня; средний стерженьустанавливают от ближнего к месту перелома на 1/4 расстояния между крайнимистержнями; все стержни вводят под углом 30 градусов к перпендикуляру кости,при этом средний стержень вводят с поворотом вокруг оси отломка на 60градусов [71].А.

И. Городниченко и О. Н. Усков (2000) в своем исследовании примененияавторского аппарата выявили, что при введении стержней под углом 30 градусовк перпендикуляру, опущенному к кости, жесткость фиксации отломковувеличивалась в 1,7 раза [41; 43].По определению В. В. Фурдюка (1992), от наружной опоры зависят: степеньпрочности фиксации костных отломков, а также репозиция их при помощичрескостных фиксаторов и соединительных узлов [169; 170].20О влиянии наружной опоры на фиксирующие возможности аппаратовуказывали и G.

Mayer и K.H. Haase (1980). Ученые изучали биомеханическиеособенности фиксации аппаратов Илизарова, Hellinger-Hoffmann (с 2 и 4кольцевыми опорами), Hoffmann-Vidal (с двойными рамами), фиксатор АО.Авторы пришли к выводу, что более жесткими конструкциями являютсядвусторонние и рамочные опоры, а конструкции с использованием дуг и колецпоказали самые высокие фиксационные возможности [241; 257; 258].Такие же выводы сделали и другие исследователи. Так, J. Karlstrom и S.Olerund (1975) в своих исследованиях показали, что рама аппарата Adrey,состоящая из 4 продольных стержней, повышает прочность фиксации аппаратаHoffmann с односторонней фиксацией в 40 раз [203; 241].

P. Benum и S.Svennigsen (1982) также сравнивали жесткость фиксации стержневого аппаратаHoffmann с двойной рамой Vidal-Adrey и пришли к аналогичному выводу [198].Е. Y. S. Chao и M. N. Pope (1982), а также D. S. Mears (1983) в экспериментахустановили, что прочностные характеристики фиксации костных отломков уаппарата Andersen, Волкова – Оганесяна, Kronner, Hoffmann, Oxford на 50%превышают таковые полурамочной конструкции стержневого аппарата Hoffmann[241]. J. L. Toulemonde (1981) отмечает, что односторонние фиксаторы являютсяслишком слабыми у больных крупного телосложения, поэтому предложилприменять двусторонние рамы, расположенные в двух и трех плоскостях.

Авторыотмечают, что указанные построения внешних опор значительно увеличилижесткость остеосинтеза [258].K. N. Muller et al. (1989) обратил внимание, что жесткость фиксацииотломков той или иной конструкции аппарата зависит также от качестваматериала, из которого изготовлены элементы системы. Автор приводит примераппарата Hoffmann, одна и та же модель которого одновременно выпускаетсяразными производителями. Однотипная конструкция этого аппарата одногопроизводителя в 2 раза легче, а прочность её при равных условиях в 3 раза выше[261].21Н.

Г. Бобровский (1996) на основе своего исследования и данныхлитературных источников, приходит к выводу, что на прочность фиксацииотломков в АНФ влияют следующие факторы:1. Связанные с пространственной конфигурацией внешней опоры.Односторонние внешние опоры создают эластичную фиксацию фрагментов.Более жесткими, особенно во фронтальной плоскости, являются двусторонниеили рамочные опоры. Объемные 3-4-сторонние конструкции, а также сиспользованием дуг и колец являются самыми жесткими.2. Связанные с особенностями применения стержней. Жесткость фиксациивозрастает с увеличением диаметра и количества вводимых стержней, а также врезультате укорочения стержней за счет сокращения расстояния от кости доопоры [17].Группа исследователей из AO Foundation (Swiss, Davos) на основеэкспериментальных и клинических исследований для увеличения жесткостиконструкции АНФ рекомендует применять следующие приемы:– уменьшить расстояние между фиксирующими отломки стержнями иобласти перелома;– увеличить расстояние между стержнями, введенными в каждый основнойфрагмент кости;– фиксировать соединяющую штангу на стержнях ближе к кости(поверхности тела);– применять многоуровневую конструкцию – соединять стержни второйштангой, параллельно и выше уже наложенной;– просто увеличить количество стержней (винтов Шанца) и соединяющихштанг; применять V-образные, двусторонние, рамочные конструкции АНФ [293].1.4.