Диссертация (Применение комплекта стержневого военно-полевого для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями опорно-двигательного аппарата), страница 6

А. Фурдюком был предложен стержневойрамочный аппарат, в конструкции которого были применены стержни с упорнойплощадкой на расстоянии 5–7 см от конца стержня, а также компрессирующей(спонгиозной) резьбой для лечения внутрисуставных переломов мыщелковдлинных трубчатых костей [169] (Рисунок 5).Наружный конец стержня может быть гладким или уплощенным, дляфиксации его в дрели. Для закрепления стержней в фиксационных узлах иливнешних опорах наружный конец его может иметь, как и его средняя часть,метрическую резьбу под гайку.Рисунок 5 – Спонгиозно-компрессирующие стержни аппарата Фурдюка [169]1.5. Виды и основные характеристики фиксационных узловаппаратов наружной фиксацииС момента внедрения АНФ и до настоящего времени одним из самыхсложных вопросов является способ соединения погружных элементов системы сконструкциями внешней опоры [99; 231; 271; 271; 299–302].Функциональные возможности аппарата в немалой степени определяютсяэлементами соединения наружных опор с погружными элементами, т.

е.соединяющими узлами [198; 260; 287].На протяжении длительного времени неоднократно осуществлялисьпопытки классифицировать соединительные узлы АНФ. Однако общепринятой иустоявшейся классификации на сегодняшний день не существует.29G. D. Donald в 1982 году провел биомеханическое исследование 17различных АНФ [210]. В результате исследования автор классифицировал всеаппараты в зависимости от их репозиционной способности влияния на отломки,на 3 группы:1-я группа – ригидные аппараты.

Это аппараты, не рассчитанные нарепозицию отломков, которая должна выполняться до наложения конструкции;2-я группа аппаратов – перемещение отломков возможно только внекоторых направлениях;3-я группа – аппараты, в которых репозицию осуществляют при смещенииотломков в любой плоскости.По мнению F.

Behrens (1989) и Н. Г. Бобровского (1996) по количествузафиксированныхпогружныхэлементов(стержней)водномузлевсесоединительные узлы можно разделить на две большие группы: простые имодульные [17; 200; 201].К модульным узлам относят те, которые соединяют с опорами несколькостержней или спиц одним фиксирующим блоком. При использовании таких узловнеобходимо следить за строгой параллельностью введения стержней одного блокаотносительно друг к друга и их перпендикулярностью к кости. Эти узлыобеспечивают жесткую фиксацию отломков, однако создают дополнительныесложности при остеосинтезе.Простые узлы фиксируют лишь один стержень.

Такие узлы более мобильныв пределах внешней опоры системы и могут быть разъемными.Однако, это разделение фиксаторов не в полной мере охватываетконструктивные и функциональные особенности соединительных узлов. Длядетального ознакомления с этой проблемой и составления общей картинырассмотримниженекоторыетипысоединенийпогружныхчрескостныхэлементов с внешней опорой аппарата.В аппаратах на спицевой основе фиксационный узел, как правило,представлен простым соединением – муфтой с отверстием под фиксирующийпогружной элемент и гайкой [49; 78; 162; 239; 289].30В литературе описаны и известны случаи применения фиксационныхсоединительных узлов на основе быстротвердеющего медицинского цемента.Например, в аппарате Denham External Fixation System (производства Zimmer,1978) стержни крепили к ползунам на металлической штанге с помощьюбыстротвердеющего цемента [220].

Также известен аппарат наружной фиксацииMurray universal external fixation system, в котором стержни фиксировались соштангами внешней опоры через гофрированную трубку. В последней находилсясухой наполнитель, который после добавления специального раствора быстрозатвердевал [261]. Несмотря на то, что такой узел был одноразового применения,аппарат быстро монтировался и с успехом был применен в ходе Ирано-Иракскоговооруженного конфликта. Однако, I.

P. Meyrueis et al. в 1980 году выполнилиисследование, в ходе которого было установлено, что жесткость фиксациипогружныхэлементов(стержней)припомощицементанеотвечаетпредъявленным требованиям [259; 260]. Данный вид фиксации в настоящее времянигде не встречается и имеет историческое значение.В аппарате А.

Н. Костюка (1987) соединительный узел представлен блокомс двумя взаимоперпендикулярными каналами. При помощи одного из них блоксоединялся с поперечной, подвижной в раме аппарата, штангой, через другой –проходит стержень. Фиксация элементов в соединительном узле выполняли путемзакручивания гаек на этом элементе с обеих сторон от узла [92–93; 131](Рисунок 6).31Рисунок 6 – Соединительный узел аппарата А. А.

Костюка (1987) [92]Отдельно стоит отметить способ соединения чрескостных элементов свнешней опорой у аппарата КСТ-1 из комплекта сочетанной травмы (Е. К.Гумененко и соавт., 1995) (Рисунок 7).Предлагается три варианта сборки узлов соединения, в каждом из которыхприсутствует от 4 до 9 деталей. Стержень фиксировали прижимным болтом. Типсоединения – тангенциальный узел, т. е. соединение двух элементов содноскостными клиньями.

Такое соединение обеспечивает очень жесткуюфиксацию стержня, однако требует предварительного планирования моделиаппарата и позиционирования элементов конструкции [15–17; 51; 54; 124].Рисунок 7 – Аппарат КСТ-1 (слева) и один из вариантов сборки фиксационногоузла этого аппарата (справа) [16; 51]32Во многих АНФ применено соединение стержней на внешних опорах припомощи болтов между двумя пластинами (Рисунок 8). Этот способ наиболеепростой и не занимает много времени, однако имеет свои недостатки. К важнымнедостаткам такого соединения стоит отнести: вынужденное расположениестержней строго в одной плоскости, и возможность фиксации толькопредварительно репонированных отломков [83; 132].Рисунок 8 – Фиксационный узел в виде прижимного болта и двух пластин [83]В зарубежных стержневых аппаратах соединительный узел был представленполифункциональными держателями, в котором реализован вышеописанныйспособ (фиксация болтом между двумя пластинами) (Рисунок 9).Рисунок 9 – Варианты фиксационных узлов аппарата внешней фиксации АО33Благодаря съемным щечкам и центральному болту в таких узлах создаётсявозможность просто и быстро фиксировать одинаковые по диаметру стержни иштаги внешней опоры.

Недостатком такого соединения была их узкаянаправленность. Со временем этот тип соединения был развит и унифицирован. Внастоящее время практически все зарубежные производители приняли этосоединение на вооружение и концепция универсальности получило своеотражение в функциональных особенностях современных фиксационных узлов(Рисунок 10).Рисунок 10 – Различные варианты современных фиксационных узлов с единымтипом соединения: (слева направо) Xtrafix Zimmer, DePuy Sinthes, Hoffmann 3Stryker, Dolphix EQVAL (Citieff) [197; 221; 250; 297]1.6. Применение аппаратов наружной фиксацииу раненых и пострадавших с повреждениямидлинных костей конечностей и тазаДо 50–72% пострадавших с политравмой имеют повреждения опорнодвигательного аппарата (ОДА), причем у 10% из них эти повреждения бываютведущими и определяют жизненный прогноз [77; 95; 148; 149; 168; 191; 227].Такие больные составляют до 14–28% от всех пациентов травматологическихстационаров [4; 115; 137; 196; 304; 306].

В основном это мужчины (80 %)трудоспособного возраста (средний возраст – 38,5 лет) [38; 66; 118; 141; 142; 181].По механизму повреждения превалируют высокоэнергетические травмы: ДТП –55,3–72,2%, кататравма – в 23% случаях, железнодорожная травма – от 22,7 до33,6 % случаев [127; 139; 143; 158; 159; 177; 225]. При таких повреждениях34открытые переломы костей конечностей в структуре всех «больших переломов» упострадавших с множественной и сочетанной травмой составляют 21–49% [33;33; 78; 81; 106; 195; 219]. Причем у 57% таких пациентов встречаются обширныераны мягких тканей; а в 84% имеется несоответствие внешней раны и степенивнутренних повреждений мягкотканых структур [65; 108; 215; 251; 296].

Полокализации переломов доминируют травмы костей голени (54–78%), далее –бедра (11–16%), плеча (8–10%) и предплечья (9,5–12%) [12; 39; 41; 90; 138; 146;149; 214; 217; 266; 283]. В 67,6% случаях это оскольчатые, в 10,8% –фрагментарные, а в 43% – около- и внутрисуставные переломы [104; 185; 208;253]. В исследованиях П. А. Иванова (2009) оскольчатые и фрагментарныепереломы составили 76,9% в общей структуре пострадавших с открытымипереломами костей конечностей в составе множественной или сочетанной травмы[72]. Сочетанная травма костей таза в структуре множественных поврежденийвстречается в 11–50% [6; 93; 100; 101; 99; 186; 207; 274]. Летальность такихпациентов в первые сутки достигает 35%, а непосредственно травмы тазаявляются причинами смерти в 13% случаев [97; 279; 289]. По данным В.

А.Соколова, (2011) из 148 умерших в результате множественной и сочетаннойтравмы, полученной в ДТП, переломы костей таза, позвоночника и длинныхтрубчатых костей имели 43,4% пострадавших. При этом у 79,5% человекимевших «большие переломы» диагностирован шок и острая кровопотеря, а извсех пострадавших, которым диагностировали тромбоэмболию легочной артериии жировую эмболию, в 70% случаев пациенты также имели переломы длинныхкостей конечностей [146].В настоящее время в лечении раненых и пострадавших с множественной исочетанной травмой сформировали два подхода. Early Total Care – концепцияоказания медицинской помощи, предполагающая немедленную (в первые сутки)"тотальную" фиксацию всех переломов без учета тяжести состояния пациента иобласти повреждения.