Диссертация (Применение комплекта стержневого военно-полевого для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями опорно-двигательного аппарата), страница 9

Вычисление процента полей визуализации выполняли на мультимодальнойрабочейстанцииобеспечениемврачаMultiVoxслужбы2D.лучевойПридиагностикипомощиспрограммногопрограммнымобеспечениярадиологической информационной системы (РИС). Открывали программуMultiVox и измеряли общую площадь рентгеновского снимка и площадьрентгеннепрозрачных элементов конструкции АНФ. Для измерения общейплощади рентгеновского снимка пользовались командой контекстного меню«Измерения | Прямоугольник»: устанавливали курсор мыши на первую вершинурентгеновского снимка, фиксировали её щелчком левой кнопки мыши,перемещали курсор на вторую вершину изображения, фиксировали её щелчкомлевой кнопки мыши.

Внутри прямоугольника появлялась его площадь. Дляизмеренияплощадиэлементовконструкциистержневогоаппаратанарентгеновском снимке пользовались командой контекстного меню «Измерения |Область внутри ломаной». Для проведения измерения устанавливали курсормыши в точку, от которой начинается обведение периметра элементов АНФ.Устанавливали прямую линию до другой точки, при отпускании клавиши мышипоявлялись прямые, расположение которых меняли при помощи активных точек.Последняя точка ломаной совпадала с первой точкой. В нижней части окнаотображалась площадь выделенного таким образом элемента конструкции. Приналичии отдельно лежащих друг от друга элементов АНФ вычисляли площадь46каждого из них, а затем суммировали её, получая общую площадь всех элементоваппарата на рентгеновском снимке.

При наличии рентгенппрозрачного участка,окруженного элементами аппарата, измеряли его площадь и вычитали её изплощади обведенной конструкции. Полученные 2D изображения с измереннойплощадью элементов конструкции и общей площадью снимка экспортировали вотдельно созданный файл путем стандартного диалога сохранения файла.Определяли процентное соотношение площади этих теней относительно всейплощади рентгеновского изображения. Наиболее высокий процент возможныхполейвизуализациисвидетельствовал олучшихсвойствахконструкциипропускать рентгеновское излучение и наибольшей возможности исследованиязоны перелома [28].2.4.

Клинический этап исследованияВ исследование включены 117 раненых, получивших лечение в условияхФГКУ «ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко» Минобороны России в период с 2009 г.по 2015 г. Все исследованные пациенты имели изолированные огнестрельныепереломы костей конечностей. К лечению всех больных применен подход «DCS»,на первом этапе которого использованы стержневые аппараты. В зависимости отвида аппарата все раненые разделены на две группы. В первую группу (основную,58 человек), включены раненые, в лечении которых на первом этапехирургической тактики был использован предложенный нами стержневой аппаратнаружной фиксации. Во второй группе (контрольной, 59 человек) для фиксацииотломков был применен аппарат наружной фиксации из комплекта КСТ-1. Всераненые были мужского пола.

Средний возраст раненых в обеих группах составил29 ± 7 лет (от 18 до 45 лет) [23; 25; 25; 27] (Диаграмма 1.)По характеру ранения преобладали огнестрельные осколочные ранения – 67человек (57,26%). Наиболее распространены были ранения с переломами костейголени – 41 человек (35,06%), огнестрельные переломы бедра –36 человек(30,76%), плечевой кости и костей предплечья – по 20 человек (17,09%) [23–28](Таблица 1).47Для характеристики вида перелома костей конечностей применяликлассификацию AO (2014) (см. Приложение А) [224; 296].Диаграмма 1 – Распределение раненых контрольной и основной групппо возрастуТаблица 1 – Распределение раненых по локализации и характеру ранящегоснарядаХарактерПервая группаВторая группаПулевыеосколочныеСегментn%n%nПлечо58,6610,3Предплечье46,97Бедро813,8Голень926ВСЕГОΣпулевыеОсколочныеΣ%n%n%n%111946,858,5915,312,1111923,3711,9915,3915,51729915,31016,91932,215,51017,31933915,313222237,244,83255,2581002440,73559,359100Структура раненых по типу и локализации перелома представлена вТаблице 2.

Наиболее часто встречались переломы типа В и С, характеризующиесясложностью сопоставления костных отломков и наличием свободнолежащихосколков (тип В – 44 человека (37,6%), тип С – 39 человек (33,4%)) [25; 25; 27].Всеогнестрельныепереломыявляютсяоткрытымипереломамисобширными контузионными участками окружающих тканей. Для определения48тяжести открытых переломов мы пользовались классификацией Gustilo-Anderson(1990) (см. Приложение Б) [228; 229]. В нашем исследовании преобладалиогнестрельные ранения наиболее характерные для типа 3а, т.е.

имеющие обильноезагрязнение раневого канала, размерами раны более 10 см без значимого дефектамягких тканей. Таких раненых в исследовании было 56 человек или 47,86% отобщего количества [25; 25; 27] (Таблица 3).Таблица 2 – Распределение раненых по типу и локализации переломаСегментПервая группаТип АТип ВТип С1 2 3 12 3 1 2 3Вторая группаТип АТип ВТип С1 2 3 1 2 3 1 2 3ΣПлечо110111 21301010211320Предплечье011113 13000100412120Бедро220521 22123142122236Голень630331 1116213223214197 11710723586 6718586 31784 9215977 721117ТипВСЕГОТаблица 3 – Распределение раненых по типу повреждения мягких тканей всоответствии с классификацией Gustilo-Anderson (1990)ТипСегментПлечоПервая группаТипТипТип 1 Тип 23а3b1271Тип3с0Вторая группаТипТипТип 1 Тип 23а3b1161Тип3с0Предплечье2243022410Бедро1574015940Голень3731292758412002641210295961200ВСЕГОНа этап медицинской помощи в большинстве случаев раненых доставляли втечение первых 2 часов с момента получения ранения (84,3% в основной и 84,7%в контрольной группах).

Значительно меньше раненых поступило в период от 2до 6 часов после ранения или были переведены из других лечебных учрежденийэтапов медицинской помощи (Диаграмма 2).49Общее состояние всех раненых оценивали по шкале ВПХ-СП (1997) (см.Приложение В) [63; 166].Диаграмма 2 – Сроки поступления раненых контрольной и основной групп довыполнения операции ПХО раны с последующей иммобилизацией стержневымаппаратом наружной фиксацииПоказатели шкалы являются динамической категорией и отражаютфункциональную характеристику травмы и её ближайший исход. Шкала ВПХ-СПпозволяла дать оценку возможной летальности и частоты развития осложненийпри принятии решения об объеме хирургической помощи. Состояние 82,75% (48человек) раненых первой группы и 84,74% (50 человек) раненых второй группыпри поступлении соответствовала средней степени тяжести (от 22 до 30 баллов пошкале ВПХ-СП).

Распределение раненых по тяжести состояния при поступлениив основной и контрольной группах показано на Диаграмме 3.При поступлении раненого на этап оказания врачебной медицинскойпомощи выполняли общеклинические анализы крови и мочи, рентгенографиюповрежденного сегмента конечности, оценивали тяжесть повреждения. Приотсутствии противопоказаний в отсроченном порядке выполняли оперативныевмешательства в объеме: ПХО огнестрельной раны с иммобилизацией отломковстержневым АНФ [23; 25].50Все операции выполняли бригадами врачей по 2 человека. В исследованииучаствовали 6 операционных бригад.

В оказании помощи раненым первой(основной) группы участвовали 3 бригады врачей, из которых в двух бригадахбыли 3 врача-травматолога и 1 врач хирургического профиля с опытом работы поспециальности от 10 до 15 лет. В третьей бригаде – 1 врач-травматолог и 1 врачхирургического профиля с опытом работы по специальности от 5 до 10 лет.

Прилечении раненых второй группы оперирующими хирургами были: 4 врачатравматолога, 1 врач хирургического профиля (у всех стаж работы – от 10 до 15лет) и 1 врач-травматолог с опытом работы от 5 до 10 лет.Диаграмма 3 – Количественная характеристика тяжести раненыхпо шкале ВПХ-СП (1997)Для оценки эффективности работы и удобства учета статистических данныхвсем врачам, участвующим в исследовании, в зависимости от опыта работы испециализации, присвоены числовые и буквенные значения.

Согласно условнымобозначениям врач-травматолог наименовался буквенным символом «Т», врачхирург – буквенным символом «Х». Врач с опытом работы по специальности от10 до 15 лет обозначен цифрой «I». Врач, стаж работы которого составлял от 5 до10 лет – цифрой «II». Таким образом, при лечении раненых первой группыпринимали участие бригады условно обозначенные нами: TITI; TIXI и TIIXII.51Бригады, принимавшие участие в лечении раненых второй группы получилиусловные обозначения: TITI; TIXI и TITII.Второй этап лечения у всех раненых характеризовался применениемразличных методов чрезкостного или погружного остеосинтеза как методаокончательной стабилизации отломков [23–27] (Таблица 4).Таблица 4 – Распределение раненых по локализации повреждения и видупримененного остеосинтеза на этапах хирургического леченияЭтапы1-й этап2-й этапНаружныйкомбинистержневойрованный–7КСВПКСТ-1спицевойПлечо1192Предплечье1192–Бедро1719-Голень19225859СегментИТОГОвнутреннийLCPШтифт101–15331141819–1219233193141При этом виды и количество операций на втором этапе были сопоставимы вобеих группах и, соответственно, допустимы для статистического сравнения(Таблицы 5, 6).Таблица 5 – Распределение раненых по локализации повреждения и видупримененного остеосинтеза на этапе окончательного остеосинтеза отломков впервой группеМетодсинтезаСегментОбщеекол-воостеосинтез при помощиаппарат наружной фиксациикомбиниспицевойстержневойрованныйВнутреннийLCPШтифтПлечо111–361Предплечье111––82Бедро17–2528Голень198–11105810281721ИТОГОДлительность первого этапа оценивали в сутках и понимали какдлительность времени лечения с момента первичной операции внеочагового52остеосинтеза стержневым аппаратом до момента операции по окончательнойстабилизации отломков.Таблица 6 – Распределение раненых по локализации повреждения и видупримененного остеосинтеза на этапе окончательного остеосинтеза отломков вовторой группеМетодсинтезаСегментОбщеекол-воостеосинтез при помощиаппарат наружной фиксациикомбиниспицевойстержневойрованныйВнутреннийLCPШтифтПлечо91–44–Предплечье91––71Бедро19–16210Голень2211–11959131111420ИТОГОДлительность операции остеосинтеза стержневым АНФ рассчитывали припомощи хронометража того этапа операции ПХО огнестрельной раны, прикотором приступали к монтажу и заканчивали фиксацию элементов внеочаговойсистемы.