Диссертация (Первичное эндопротезирование коленного сустава с применением металлических модульных блоков у пациентов с дефектами костной ткани), страница 7

Они могут бытьприкреплены к компоненту эндопротеза с помощью цемента или винтов.Преимущество металлических аугментов заключается в их быстройустановке,хорошихбиомеханическиххарактеристиках,минимальнойрезекции костной ткани, поскольку имплантаты могут быть фиксированы насклерозированную кость [92, 93].Форму металлического аугмента выбирают в зависимости от формыкостного дефекта, имплантат должен максимально ей соответствовать.

Нопри использовании вкладышей большой степени связанности, предпочтениеследуетотдаватьпрямоугольнымаугментам.Прямоугольныеблокипередают нагрузку на костную ткань всей своей поверхностью, что позволяетизбежатьсрезающихсил.Единственнымихнедостаткомявляетсянеобходимость резекции большего объема костной ткани.Металлическиеблокипростывинтраоперационно собрать компонент,использовании,онипозволяютмаксимально соответствующийдефекту бедренной или большеберцовой кости [93].Вбиомеханическихисследованияхметаллическиеаугментыпродемонстрировали наивысшие показатели по сравнению с другимиметодиками [112].Для реконструкции тибиального плато доступны металлические блокиразных размеров, достаточных для того, чтобы восстановить суставную41линию и сбалансировать разгибательный и сгибательный промежутки.Поскольку, дефекты мыщелков бедренной кости обычно располагаются назадней или дистальной поверхности, доступны металлические блоки,размером до 10 мм, которые крепятся к задним или к дистальным отделамбедренного компонента.Преимущества металлических блоков перед костными трансплантатами:● возможность интраоперационного подбора необходимого имплантата● отсутствие необходимости дополнительной фиксации к костной ткани● отсутствует риск несращения или резорбции.Однако несмотря на универсальность и разнообразие форм металлическихаугментов, они могут быть применены только для дефектов не более 20 ммглубиной.Влитературепредставленыотличныерезультатыпримененияметаллических блоков.

Lucey с соавт. в своих исследованиях отмечают 8495% отличных и хороших результатов у пациентов после установкиметаллических аугментов [74].Придополнительнойинтрамедуллярнойфиксациибедренногоибольшеберцового компонентов с помощью интрамедуллярных стержней,механическая стабильность конструкции увеличивается. Стержень позволяетснизить нагрузку на область метафизов и на контактную поверхность междукостьюиимплантатом.Оффсетныестержнипомогаютправильнорасположить имплантат на костной поверхности [78].Brooks с соавт.

тестировали возможности интрамедуллярных стержней впереносе нагрузки на кадаверных препаратах. Авторы пришли к выводу, чтостержни способны забирать на себя от 28% до 38% нагрузки с поверхностиметафизов. Основным недостатком стержней является – излишняя потерякостной ткани в случае ревизионного вмешательства и необходимостиудаления протеза. Особенно это актуально для цементных стержней [38].42Большинство авторов рекомендуют дополнять фиксацию эндопротезаинтрамедуллярнымстержнемв случаеиспользованияметаллическихаугментов.Цементные стержни желательно использовать в случаях остеопороза илиширокого интрамедуллярного канала. Основные недостатки цементныхстержней – сложности при удалении в случае ревизионного вмешательства, атакже сложности при выравнивании по оси конечности.

Бесцементныестержни с пресс-фит фиксацией наоборот помогают правильной установкекомпонента, в соответствии с анатомией кости [62, 65].1.4 Функциональные результаты использования различных методикзамещения костных дефектов в области коленного сустава припервичном эндопротезированииВ литературе представлены результаты применения различных методовзамещения дефектов костной ткани при первичном эндопротезированииколенного сустава.Dorr с соавт. в своем исследовании в течение трех лет отслеживалифункциональныерезультатыдвухгрупппациентов,которымбыловыполнено замещение костного дефекта с помощью костной пластики или спомощью металлических блоков.

В группе пациентов с костной пластикойбыло 24 человека. В данной группе авторы отмечают реваскуляризациюкостногоаутотранспланататав19случаях.Реваскуляризациябылаподтверждена при помощи биопсии и томографии. Причинами несращения в5 случаях были названы – неправильная подготовка костного принимающеголожа и коллапс костного аутотрансплантата в связи с сохраняющейсяваруснойдеформацией.СогласношкалеSSKу19пациентовсконсолидацией костного аутотрансплантата были получены хорошие иотличные результаты. В группе, в которой были применены металлическиеблоки, состояло 25 человек, у всех были получены отличные или хорошие43результаты по шкале SSK.

Ни одного случая нестабильности компонентавыявлено не было, хотя у 3 пациентов на 1 и 2 год наблюдения нарентгенограммах были выявлены рентген-негативные линии на границекость-имплантат [46].Windsor с соавт. оценивали результаты применения костной аутопластикии металлических блоков у двух групп пациентов при дефектах в областимыщелков бедра. В двух группах, согласно авторам, отмечены хорошие иотличные результаты. Ни в одной из групп не было отмечено нестабильностиимплантата или коллапса аутокости. Авторы пришли к выводу, что обаметода обеспечивают отличные результаты при корректном применении[107].Scuderi с соавт. также сравнивали результаты применения металлическихблоков и костных аутотрансплантатов у пациентов после первичногоэндопротезирования коленного сустава.

У двух пациентов в группе костнойпластики была выявлена резорбция костного трансплантата. Среднийпоказатель по шкале KSS в группе костной пластики составил 84 балла для33 пациентов. В группе пациентов, в которой применялись металлическиеблоков не было выявлено осложнений, связанных с установленнымэндопротезом.

Средний показатель по шкале KSS составил 88,4 балла [99].Похожие результаты были получены в исследовании Agletti с соавт.,которые оценивали функциональные результаты на протяжении 5 лет у 43пациентов [31].Hube с соавт. исследовали результаты применения металлических блоковпри первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Ввыборку вошло 132 пациента, которым было выполнено первичное илиревизионное эндопротезирование коленного сустава с использованиемметаллических блоков. Средний возраст пациентов составил 72, 4 года (от 49до 93 лет).

Средний период наблюдения составил 74 месяца (от 38 до 105месяцев). Оценка клинических результатов проводилось согласно шкалеKSS. До операции средний показатель по шкале KSS составил 46,3 балла (от4431 до 65). После операции, средний показатель составил 82,5 балла (от 61 до96). В 12,1% случаев было выявлено наличие рентген-негативных линий награнице кость-имплантат, но ни в одном случае не было обнаруженоклинических признаков нестабильности эндопротеза коленного сустава. Ни водном случае не проводилось ревизионного вмешательства по поводуинфекционных осложнений или нестабильности компонентов эндопротеза.Линия сустава была восстановлена в 84,8% случаев [62].Chung с соавт.

исследовали возможности и функциональные результатыприменения металлических аугментов при выраженных неограниченныхкостныхдефектахтибиальногоплато.Длякоррекциивыраженныхнеограниченных дефектов тибиального плато авторы применяли сдвоенныеметаллические блоки. В период с 2009 по 2012 год было выполнено 17подобных оперативных вмешательств.Первыйблокприкрепляликтибиальному компоненту с помощью винта по стандартной методике, второйблок прикрепляли к первому с использованием цемента. Функциональныерезультаты пациентов оценивали на протяжении 69 месяцев после операции(от 24 до 99 месяцев). Оценивали объем движений в коленном суставе,показатели по шкале KSS до операции и после операции. Также длядополнительной оценки использовали шкалы удовлетворенности пациента,проводиласьрентгенологическаяоценка.СогласношкалеKSSвпослеоперационном периоде результаты пациентов значительно улучшились.Только у трех пациентов при контрольных осмотрах было выявлено наличиерентген-негативных линий в области коленного сустава.

Но у этих пациентовтакже не было клинических признаков нестабильности эндопротеза. Авторыпришли к выводу, что использование сдвоенных металлических блоков длякоррекции неограниченных дефектов тибиального плато, глубиной более 15мм,являетсяхорошимметодом,обеспечивающимнадежныефункциональные результаты [40].Lee с соавт.

на протяжении 5 лет наблюдали за функциональнымирезультатамипациентов,которымбыловыполненототальное45эндопротезирование коленного сустава с использованием металлическихблоков при костных дефектах бедренной и большеберцовой костей. Авторыотмечают что у всех пациентов были получены отличные или хорошиерезультаты. У 11% пациентов на протяжении 5 летнего периода наблюдениябыло выявлено формирование рентген-негативных линий, на протяжениипериода наблюдения прогрессирования линий не было отмечено.

Авторытакже приходят к выводу, что использование металлических блоков придефектах костной ткани большеберцовой и бедренной кости являетсянадежной методикой [72].Kharbanda с соавт. исследовали выживаемость костных аутографтов приэндопротезированиивусловияхвыраженнойваруснойдеформацииколенного сустава. Период наблюдения составил 7,8 лет (от 5 до 10 лет).Авторы отмечают хорошие и отличные результаты у пациентов, когдакостный дефект не превышал по глубине 5 мм глубиной и по площади - 2540% поверхности мыщелка большеберцовой кости.

В случае большихдефектовдостоверновышевероятностьрезорбцииаутокостиинестабильности компонентов эндопротеза. При больших дефектах авторырекомендуют использовать металлические блоки [69].Vasso с соавт. считают, что металлические аугменты обеспечиваютнаиболее стабильную установку эндопротеза, в сравнении с аллографтами. Уметаллических аугментов не может быть такого осложнения, как резорбция,перелом или несращение с принимающей костью. Замещение дефектов спомощью аугментов может значительно укоротить время операции, чтоснижает риск возможных осложнений, а также при их примененииотсутствует риск передачи инфекций [106].Panniссоавт.такжеоценивалиэффективностьиспользованияметаллических аугментов при дефектах костной ткани коленного сустава.

Напротяжении 7 лет (от 4,5 до 9 лет) авторы оценивали результаты 38пациентов,которымбыловыполненототальноеэндопротезированиеколенного сустава с использованием металлических аугментов. Средняя46оценка по шкале IKS и HSS составила 34 (15-58) и 30 (24-60) до операции,после операции оценка составила 78 баллов (от 49 до 97) и 80,5 (64 до 98),соответственно.

Средний объем сгибания в коленном суставе возрос от 82°до 116° после операции. В 2 случаях было отмечено формирование рентгеннегативных линий (5,2%). Ревизионное вмешательство потребовалось у 3пациентов(7,9%).Авторыприходятквыводу,чтоиспользованиеметаллических блоков может заместить костную аллопластику при лечениивыраженныхдефектовкостнойтканиобеспечиваянадежныеипредсказуемые результаты [86].Таким образом, наличие дефектов костной ткани в области коленногосустава на фоне дегенеративных заболеваний или посттравматическихизменений это важная проблема в хирургии коленного сустава. Длязамещения костной ткани используются различные методики: цементноезамещение, костная ауто- или аллопластика, использование металлическихблоков или индивидуальных протезов.