Диссертация (Первичное эндопротезирование коленного сустава с применением металлических модульных блоков у пациентов с дефектами костной ткани), страница 9

таблицу 2.5).Таблица 2.5 - Сводная таблица сравнения демографических данных групписследования.Основная группа (67Группа сравненияр< 0,05***пациентов)**(69 пациентов)**Возраст (годы)73 (65 - 81)71 (62-79)0,42aПол (Ж/М)48/1945/240,51bРост (см)162 (154 - 171)163 (151 - 174)0,45aИМТ (кг/м2)29 (24-33)28 (24-32)0,19aПредоперационный40/24/347/14/70,29b41 (23 - 56)56 (48 - 64)0,01а4,8 (4,4 – 5,0)4,8 (4,3 – 5,0)0,12а18/119/90,001адиагноз(ОА/РА/другое)*Показатель по шкалеKSS до операции(баллы)Период наблюдения(годы)Значение аФТУ дооперации (градусы)(варус/вальгус)*ОА – остеоартроз; РА – ревматоидный артрит** результаты представлены в средних величинах*** a – U тест Mann-Whitney; b – χ2 тест для распределения признака.552.2 Предоперационное обследованиеКлиническоеобследованиепациентовпередэндопротезированиемколенного сустава проводилось по стандартизированной методике.Вовремястандартныйобследований.предоперационногонаборобследованиялабораторныхДополнительныепациентысдавалианализовиинструментальныхлабораторныеиинструментальныеисследования проводились по показаниям.При клиническом осмотре конечности оценивали следующие параметры:● состояние кожных покровов (наличие рубцов, трофических изменений)● объем движений в коленном суставе (измеряли с помощью гониометра)● состоятельность связочного аппарата коленного сустава (наличиеварусной или вальгусной нестабильности в коленном суставе, переднейили задней нестабильности)● наличие мышечной гипотрофии● наличие нейроциркуляторных нарушений в нижней конечности.На контрольных осмотрах в отдаленном периоде (через 3, 6 месяцев идалее 1 раз в год) клинический осмотр проводился по представленной вышесхеме.2.3 Рентгенологическое исследование в предоперационном периодеРентгенографию коленного сустава выполняли в стандартных проекциях:прямой проекции, боковой проекции, рентгенографию надколенника впроекции Merchant (при сгибании коленного сустава под углом 45°),телерентгенограммы конечности в положении пациента стоя.Для оценки величины деформации коленного сустава и корректногопланированияэндопротезированияколенногосустава,напрямых56рентгенограммах коленного сустава выполненных в положении пациентастоя, определяли следующие стандартные оси:● Вертикальную ось- вертикальная линия, проходящая из централонного сочленения.● Механическую ось – линия, проведенная от центра головки бедреннойкости до центра голеностопного сустава (отклонена на 3° кнаружи отвертикальной оси тела) (рисунок 2.1).Рисунок 2.1.

Вертикальная и механическая оси нижней конечности● Механическую ось бедренной кости – линия между головкойбедренной кости и серединой мыщелков бедра и механическую осьбольшеберцовой кости – линия от центра плато до серединыголеностопного сустава,● Угол, расположенный между механической осью бедра и механическойосью большеберцовой кости - механический тибиофеморальный угол(мФТУ),● Анатомическую ось бедренной кости – линия, проходящая черезсередину диафиза бедра. Отклоняется от механической оси кнаружи на5-7 градусов,57● Анатомическую ось большеберцовой кости - в норме совпадает смеханической осью и проходит через середину диафиза (рисунок 2.2).Рисунок2.2.Анатомическаяимеханическаяосибедреннойибольшеберцовой костей● Угол, расположенный, между анатомическими осями бедренной ибольшеберцовой костей – анатомический феморотибиальный угол(аФТУ) (рисунок 2.3).● Механический медиальный проксимальный большеберцовый угол(mMPTA) – угол между механической осью и суставной линиейбольшеберцового компонента.

В норме 87° (85-90°).● Механический латеральный дистальный бедренный угол (mLDFA) –угол между механической осью и суставной поверхностью бедренногокомпонента. В норме - 88° (от 85 до 90°).58Дляхарактеристикидеформацииметодику, предложенную Morelandколенногосуставаиспользовалис соавт [57]. На рентгенограммах впрямой проекции, выполненных в положении пациента стоя, оцениваливеличину варусной или вальгусной деформации сустава исходя из значенияанатомического феморотибиального угла(аФТУ). Нормальные значенияугла составляют 3-6°. Исходя из значения угла, определяли величинувальгусной или варусной деформации коленного сустава.Рисунок 2.3. А – анатомический феморо-тибиальный угол; В - Механическийлатеральный дистальный бедренный угол (mLDFA); С - Механическиймедиальный проксимальный большеберцовый угол (mMPTA); техникаопределения анатомического феморотибиального углаДанный способ определения величины деформации в области коленногосустава был выбран, в связи с тем, что он часто используется в современнойлитературе и облегчает сравнение результатов.59Таблица 2.6 - Распределение пациентов первой группы по величинедеформации коленного суставаСредняя величина деформации (среднее значительниеанатомического феморотибиального угла) и количествопациентов в основной группе исследованияКлассификация дефектаВарусная деформацияВальгусная деформация23 пациента5 пациентоваФТУ 17° (10 - 22)аФТУ 11° (8 - 15)17 пациентов3 пациентааФТУ 20° (15 - 27)аФТУ 16° (13 - 17)8 пациентов3 пациентааФТУ 24° (21 -28)аФТУ 22° (20 - 25)5 пациентов-(AORI)Т2А (изолированный дефектмыщелка тибиальногоплато)Т2А/F1T2A/F2AT2B/F2AаФТУ 9° (7 - 13)T2B/F2B3 пациента-аФТУ 9° (6 -10)Рентгенологическая оценка дефектов коленного сустава (на примере платобольшеберцовой кости).

На рентгенограммах определяли точку в медиальнойили латеральной части тибиального плато, не вовлеченной в дефект.Проводили линию, перпендикулярную суставной поверхности тибии.Ориентируясь на точку в области неповрежденной части тибиального плато,реконструировали суставную линию,котораяотображалаположение60истинной суставной щели. Перпендикулярно к суставной линии, проводилилинию к наиболее глубокой части дефекта плато. Затем измеряли величинудефекта. В боковой проекции, рисовали линию перпендикулярную осибольшеберцовойкостивдольневовлеченноговдефектмыщелкабольшеберцовой кости. В среднем, линия соответствует наклону мыщелковкзади - 7°. Перпендикуляр, опущенный от этой линии до наиболее глубокойточки дефекта – соответствует его рентгенологическому размеру.

Длярентгенологической оценкивеличины дефектаиспользовали среднеезначение полученных размеров (рисунок 2.4).Рисунок 2.4. Рентгенологическая оценка величины дефектаПолученнаяполученноговеличинадефектаинтраоперационно,будетпосколькубольшевеличиныизмерениянедефекта,учитываютвеличины костных опилов.При глубине дефекта до 10 мм от неповрежденной части суставнойповерхности проводили резекцию плато большеберцовой кости илимыщелков бедренной кости на уровне его дна. При дефекте более 12 мм от не61вовлеченной суставной поверхности применяли металлические костныеблоки для реконструкции дефекта.Для определения высоты суставной линии, относительно мыщелковбедренной кости пользовались следующими ориентирами:● 25 мм дистально от межмыщелковой линии,● 20 мм выше от вершины бугристости большеберцовой кости,● 15мм дистальнее нижнего полюса надколенника.Таким образом, по данным рентгенографии коленного сустава оценивали:● величину вальгусной или варусной деформации коленного сустава –относительно анатомического феморотибиального угла,● величину угла между механической осью конечности и анатомическойосью бедренной кости,● наклон тибиального плато,● соотношение в пателло-феморальном суставе с использованиеминдекса Insall-Salvati,● размер костных дефектов,● размер компонентов эндопротеза по шаблонам ZimmerBiomet.КТ коленного сустава выполняли стандартно у всех пациентов сдефектами костной ткани коленного сустава и у всех пациентов с вальгуснойдеформациейколенногосустава(сцельюопределенияориентациимежмыщелковой оси бедра и степени ее отклонения от задней мыщелковойоси).

КТ позволяет выявить наличие и особенности костных кист и дефектовэпиметафизов бедренной или большеберцовой костей. Всего КТ коленногосустава была выполнена 82 пациентам: 67 в основной группе исследования и15 пациентам с вальгусной деформации конечности в группе сравнения.МРТ коленного сустава выполняли при подозрении на нестабильностьсвязочного аппарата коленного сустава, с целью выявления дегенеративныхразрывов стабилизирующих мягкотанных структур коленного сустава.

Также62на МРТ оценивали зоны остеонекроза и кистовидной перестройки костнойткани. МРТ было выполнено 17 пациентам в основной группе исследованияи 12 пациентам в группе сравнения.Привыраженныхопределениядефектахразмероврентгенографиюколенногокомпонентовсуставаколенногоконтралатеральногоиневозможностисуставаколенноговыполнялисуставаителерентгенограммы контралатеральной конечности. По ним определяливозможные размеры компонентов коленного сустава и величину вальгусногоотклонения бедренной кости.2.4 Функциональные шкалыВсемпациентампроводиласьоценкафункциональногостатусаконечности по шкалам KSS (The Knee Society Score) и WOMAC (WesternOntario and McMaster University Osteoarthritis Index) до операции, а такжечерез 6 месяцев после операции и далее 1 раз в год.Данные шкалы были выбраны для сравнения полученных результатов всвязи с высокой частотой их использования в доступной профессиональнойлитературе.Для оценки функциональных результатов использовали версию шкалыKSS, состоящую из трех разделов - для более корректного сравнениярезультатов с данными, доступными в литературе.Первый раздел – Knee Score – основан на оценке боли в области коленногосустава, объема движений, стабильности сустава и оси конечности.

Второйраздел – Knee Function Score – позволяет оценить возможности пациентаотносительно ходьбы по ровной поверхности и по лестнице, необходимостив дополнительной опоре. Третий раздел определяет пациента в одну из 3категорий, и позволяет оценить степень вовлеченности других вероятныхпричин в ограничение подвижности пациента.63Окончательная оценка функции коленного сустава проводится в баллах.Максимально шкала позволяет набрать 100 баллов.

Результат от 80 до 100баллов оценивается как отличный, от 70 до 79 – хороший, от 60 до 69 –удовлетворительный, меньше 60 - плохой.Шкала WOMAC (Western Ontario and McMaster University OsteoarthritisIndex)изначальнонестероидныхбылапредложенапротивовоспалительныхдляизученияпрепаратов,эффективностииспользуемыхприлечении больных остеоартрозом коленного и тазобедренных суставов, атакже мониторирования прогресса заболевания.