Диссертация (Первичное эндопротезирование коленного сустава с применением металлических модульных блоков у пациентов с дефектами костной ткани), страница 6

Чрезмерная резекция дистальныхмыщелков приводит к увеличению разгибательной щели и подъемусуставной линии [34].Еще один важный опил в области мыщелков бедренной кости — переднийопил мыщелков бедра. Этот опил влияет на функцию пателло-феморальногосустава и на сгибание конечности. Недостаточная резекция костной ткани спередней поверхности мыщелков приводит кустановкебедренногокомпонента большего размера или переднему смещению компонента счрезмерным опилом задних мыщелков. Это способствует перерастягиванию34пателлофеморального сустава, что приводит к ограничению движений идисфункции пателлофеморального сустава [50].Релиз связочного аппарата — важная составляющая в коррекции варусныхили вальгусных деформаций коленного сустава.

При варусной деформации,релиз мягких тканей включает в себя релиз глубокой порции медиальнойколлатеральнойсвязки,задне-медиальногоугла,сухожилийгруппыhamstring, поверхностной порции медиальной коллатеральной связки. Привальгусной деформации, релиз мягких тканей включает в себя релиз заднелатеральной капсулы, илиотибиального тракта, латеральной коллатеральнойсвязки.Баланс контрагированных мягких тканей является одним изосновных этапов в восстановлении нормальной оси конечности [17, 60].Важнейший этап для корректной установки эндопротеза — созданиепрямоугольного сгибательного и разгибательного промежутков [32].Таким образом, основные принципы при выполнении тотальногоэндопротезирования коленного сустава:● восстановление механической оси конечности.● воссоздание уровня суставной линии,● баланс мягких тканей,● создание симметричных разгибательной и сгибательной щелей,● восстановление корректного положения надколенника и биомеханикипателлофеморального сустава.Наличие костных дефектов в области тибиального плато или мыщелковбедреннойкостиусложняеткорректнуюустановкуэндопротезаисоблюдение основных принципов эндопротезирования коленного сустава.Поэтому были разработаны различные методики замещения костныхдефектов в области коленного сустава.351.3.1 Характеристика дефектов костной ткани коленного суставаПри выраженном нарушении осевых положений длинных костей нижнейконечности, изменения на суставной поверхности обычно приводят кдегенеративным изменениям костной ткани и окружающих мягких тканей.При выраженной угловой деформации потеря костной ткани происходит каксо стороны большеберцовой, так и со стороны бедренной кости [16].При варусной деформации коленного сустава основной костный дефектрасполагаетсявобластизаднихотделовмедиальногомыщелкабольшеберцовой кости, поскольку для сильных деформаций характернасгибательная контрактура.

В области бедренной кости, дефект обычнорасполагается в области задней части медиального мыщелка бедра,дистальный отдел мыщелка обычно меньше вовлечен в процесс. Дефект вобласти бедренной кости при варусной деформации редко бывает сильновыражен и не требует замещения. В основном, потеря костной тканипроисходит в области задне-медиального отдела тибиального плато.При вальгусной деформации — симметричная потеря костной тканипроисходит как на большеберцовой, так и на бедренной кости. Дефекткостной ткани обычно формируется в дистальном и заднем отделелатерального мыщелка бедренной кости.

Характерны склеротическиеизменения костной ткани латерального мыщелка бедра, а также егоцентральная депрессия. На плато большеберцовой кости также формируетсядефект в области латерального отдела. Контрактура капсульно-связочногоаппарата с латеральной стороы обычно требует релиза не только в областибольшеберцовой кости, но и в области бедра [55].Костная ткань в области дефекта тибиального плато обычно имеетсклерозированную поверхность, край тибиального плато как правило такжевовлечен в процесс, что обуславливает подвывих бедренной кости. Дефектобычно имеет форму клина с вогнутым основанием.

Дефекты тибиальногоплато без вовлечения кортикальной области — довольно редки [57].36Основные цели при лечении костных дефектов при эндопротезированииколенного сустава:●сохранениевысотысоблюдениеосевогосохранениебалансасохранениенативнойсуставной линии,●положения компонентов,●связочного аппарата,●костной ткани, что необходимо для корректной поддержкикомпонентов эндопротеза.Стабильность импланта достигается за счет сохранения жизнеспособнойкости и восстановления костных дефектов [52].1.3.2 Способы замещения костных дефектов при эндопротезированииколенного суставаРазработаны различные способы замещения костных дефектов.

Показанияк использованию каждого из них зависят от размеров дефекта, егорасположения, характеристик поражения коленного сустава. Небольшиедефекты, глубиной менее 1 см, могут быть устранены с помощью увеличенияопила бедренной или большеберцовой костей, использования цемента исмещения компонента относительно дефекта. Эти методы не применимы прибольших дефектах костной ткани.Для реконструкции больших дефектов костной ткани существуетнесколько общепринятых способов: использование костного цемента,костных ауто- или аллотрансплантатов,металлических аугментов иимлантатов, изготовленных на заказ для индивидуального использования[44].37При выборе метода замещения дефекта необходимо основываться нарезультатах предоперационного планирования интраоперационной оценкедефекта, а также на доступности компонентов и материалов для замещениядефекта.

При планировании способов замещения дефекта, необходимоучитывать факторы, связанные с особенностями коленного сустава (размердефекта и его расположение, стабильность связочного аппарата, оськонечности), а также факторы связанные с пациентом (возраст, индекс массытела, уровень активности, предположительная продолжительность жизни)[46].Замещение дефекта костной ткани с помощью костного цемента нашлоотносительно широкое применение в эндопротезировании коленного сустава,но только для дефектов небольших по размеру.

При замещении дефекта спомощью цемента в некоторых случаях используют армирование винтами.Некоторые авторы отмечают хорошие и отличные функциональныерезультаты пациентов после замещения дефекта костной ткани цементом(Lotke с соавт., 2012; Ritter с соавт. 2007) [75, 89], в то время как другиеавторыописываютзначительноеколичествонеудовлетворительныхрезультатов (Brooks с соавт., 2012; Freeman с соавт., 2014, Insall с соавт.,2008) [38, 55, 64]. Более того, многие авторы указывают, что слабыебиомеханические свойства цемента не улучшаются при использованииподдерживающих винтов.В настоящее время, замещение крупных дефектов с помощью цементапрактическинеиспользуется.продемонстрированыцемента.наличиенедавнихнеудовлетворительныеКлинически,наблюдаетсяВподобластьюисследованияхбиомеханическиезамещеннойрентген-негативныхлиний,свойствацементомабыличастофункциональныерезультаты пациентов, согласно большинству исследований – не высокие.Большие объемы цемента могут привести к формированию термическогоожога костной ткани и нестабильности компонентов эндопротеза.

Согласнобольшому количеству исследований, армирование цемента винтами не38приводит к улучшению биомеханических свойств костной пластики [69, 72,78, 95].Использование костных трансплантатов – довольно распространеннаяметодика замещения костных дефектов при эндопротезировании коленногосустава.Преимуществомиспользованиякостныхаутотрансплантатовявляется возможность формирования новой жизнеспособной кости, за счетмеханизмовостеоиндукциииостеокондукции.Аутокостьобычноиспользуют для небольших ограниченных дефектов, в то время какаллотрансплантаты бывают необходимы при обширных неограниченныхдефектах.Костную пластику используют предпочтительно у молодых пациентов,поскольку у них больше возможностей для регенерации костной ткани, чтоявляется необходимым условием для полного замещения дефекта [101].При первичном эндопротезировании коленного сустава в качествеаутокости обычно используют резецированные мыщелки бедренной костиили тибиальное плато.

Многие авторы предпочитают этот метод костнойпластики, указывая на его отличные остеоиндуктивные, остеокондуктивныеи остеогенные свойства [14, 103].Аутотранспланататдолженконтактироватьсвоейспонгиознойповерхностью со спонгиозной поверхностью принимающей кости, чтобыдостичь консолидации. Трансплантат должен быть стабильно зафиксированвинтами, его расположение не должно допускать попадания цемента междуним и принимающей костью.Тем не менее, в достаточном количестве наблюдений выявлено, что вбольшомпроцентеслучаевкостныеаутотрансплантатыподверженырезорбции.

В исследовании Laskin R.S. приведен анализ результатовигольчатой биопсии трансплантата. Наличие остеоцитов в трансплантатебыло выявлено только в 35% случаев. В 42% случаев между аутокостью икостнымложемотмечалиналичиерентген-негативнойлинии[71].Большинство авторов сходятся во мнении, что костная аутопластика –39методика выбора для небольших ограниченных костных дефектов, в то времякак для краевых объемных дефектов предпочтительно использоватьэндопротезы с модульными компонентами [73, 95].Основныепричинынеудовлетворительныхрезультатовприиспользовании костных аутотрансплантатов:● сохранение варусной установки голени,● аваскулярный некроз принимающего костного ложа,● недостаточная пресс-фит фиксация трансплантата,● неполное покрытие трансплантата компонентом,● затекание цемента между трансплантатом и принимающей костью.Костныеаутотрансплантаты являются«золотым» стандартомдляостеоинтеграции.

Тем не менее, количество доступной аутокости может бытьограничено или, в связи с патологическими процессами в костной ткани(остеопороз), трансплантат может обладать недостаточными прочностнымихарактеристиками [108].При недостаточном объеме доступной аутокости и выраженном дефектекостнойтканимыщелковбедраилитибиальногоплато,показаноиспользование костных аллотрансплантатов.Для костной пластики используют как губчатые, так и структурныекостные аллотрансплантаты.

При их установке необходимо соблюдатьследующие правила:● трансплантат необходимо моделировать, чтобы он точно подходил кформе дефекта,● трансплантат должен быть фиксирован с позиций стабильногоостеосинтеза,● трансплантат должен быть «защищен» при помощи интрамедуллярныхстержней, которые уменьшают нагрузку на зону пластики.Тем не менее, при использовании аллотрансплантатов многие авторыотмечают ряд типичных проблем [57, 61, 71]:● необходимость контакта с костным банком,40● резорбция трансплантата,● высокий риск инфицирования,● передача трансмиссивных инфекций.Использование металлических аугментов при костных дефектах получилораспространение с середины 80-х годов, после работы Brooks, которыйотметил их биомеханическую идентичность с индивидуальными протезами[38].Металлические аугменты доступны в виде различных форм и материалов:прямоугольные, в виде клина, неправильных форм.