Диссертация (Первичное эндопротезирование коленного сустава с применением металлических модульных блоков у пациентов с дефектами костной ткани), страница 8

Для каждой методики существуютпоказания для применения, основанные на классификации дефекта, егоразмерах и расположении.Для замещения большинства дефектов используются или костнаяпластика или замещение с помощью металлических блоков. Костнаяаутопластика является золотым стандартом при замещении костныхдефектов в связи с остеогенными свойствами и возможностью воссозданиянового массива костной ткани. Основным ограничением данной методикиявляется недостаточное количество доступной аутокости, а также достаточновысокий процент несращения трансплантата с основной костью (согласнобольшинству исследований), это приводит к нестабильности эндопротеза инеобходимости ревизионной операции.

Пластика с помощью костныхаллотрансплантатов редко применяется в Российской Федерации в связи сограниченным доступом к костным банкам.47Замещение дефектов костной ткани с использованием металлическихблоков является оптимальной методикой. Металлические блоки просты виспользовании, они позволяют интраоперационно собрать компонент,соответствующий индивидуальному дефекту бедренной или большеберцовойкости.Вбиомеханическихисследованияхметаллическиеаугментыпродемонстрировали наивысшие показатели по сравнению с другимиметодиками. Протоколы реабилитации после установки металлическихаугментов значительно проще [17].Вбольшинстведемонстрируютдоступныхвысокиелитературныхфункциональныеисточниковрезультатыавторыпримененияметаллических блоков.Необходимо отметить, что выживаемость эндопротезов коленного суставас применением металлических блоков требует дальнейшего исследования –особенно при наличии на контрольных рентгенограммах рентгеннегативныхлиний.Долгосрочныерезультатыпримененияпервичногоэндопротезирования коленного сустава с использованием металлическихблоков в РФ пока не получены.48Глава 2Материалы и методы исследования2.1 Характеристика групп пациентовНа основании ретроспективного анализа данных, изучены результатылечения136пациентов,которымбыловыполненопервичноеэндопротезирование коленного сустава.С целью сравнения функциональных результатов было выделено двегруппы пациентов.

Первую – основную – группу составили 67 пациентов, скостными дефектами большеберцовой или бедренной костей на фонедегенеративногопораженияколенногосустава.Вданнойгруппеустанавливали эндопротез коленного сустава с применением металлическихмодульных блоков для замещения костного дефекта. Во вторую группу былоотобрано 69 пациентов с дегенеративным поражением коленного сустава, нобез значительных костных дефектов. В данной группе было выполненостандартное эндопротезирование коленного сустава. Вторая группа былаподобрана в соответствии с демографическими параметрами первой группы.Оперативные вмешательства выполнялись на базе ГБУЗ ГКБ № 31 г.Москва.Период проведения оперативных вмешательств: с 2010 г. по 2012 гг.Такимобразом,периодотслеживанияфункциональныхрезультатовпациентов составил от 4 до 5 лет.Основными критериями включения пациентов в группу исследованияявлялись:● наличие костного дефекта в области большеберцовой или бедреннойкостей более 12 мм глубиной на первичных рентгенограммахколенного сустава,● отсутствиеметаллическихконструкцийвобластимыщелковбедренной или большеберцовой кости (с целью снижения риска49инфекционныхосложненийиувеличениясоответствиямеждугруппами),● отсутствие инфекционного поражения коленного сустава в анамнезе.Основная группа исследования: Группу составили 67 пациентов.

Из нихмужчины – 19 пациентов (28,4%), женщины – 48 пациентов (71,6%). Среднийвозраст в группе составил 73 года (от 65 до 81 года).Средний возрастмужчин – 68 лет (от 65 до 78). Средний возраст женщин – 74 года (от 65 до81 года).Средний индекс массы тела (ИМТ) в группе составил 29 кг/м 2(от 24 до 33кг/м2).Варусная деформация коленного сустава- у 56 (83,6%) пациентов,вальгусная деформация – у 11 пациентов (16,4%).Среднее значениеанатомического феморотибиального угла (аФТУ) в положении стоясоставило 21° (6°-28°) для варусной деформации, среднее значениеанатомического феморотибиального угла для вальгусной деформации вположении стоя – 16° (8°-25°).У 40 (59,7%) пациентов дефекты костной ткани в области коленногосустава сформировались на фоне первичного остеоартроза, у 24 (35,8%)пациентов – основным диагнозом был ревматоидный артрит, у 3 (4,5%)пациентов причиной формирования костного дефекта в области коленногосустава являлся посттравматический остеоартроз.Основной классификацией для оценки дефектов костной ткани в областиколенного сустава кости была использывана классификация AORI.

Даннаяклассификацияширокоприменяетсявсовременнойлитературе.Ееиспользование облегчает сравнение результатов.50Таблица 2.1- Распределение пациентов 1 группы согласно классификацииAORI.Классификациядефекта Количество пациентов%(AORI)Т2А (изолированный дефект 28мыщелка41,8тибиальногоплато)Т2А/F12029,9T2A/F2A1116,4T2B/F2A57,4T2B/F2B34,5График 2.1 - Распределение пациентов 1 группы согласно классификацииAORI.51Таблица 2.2 - Распределение пациентов основной группы исследования взависимости от этиологии поражения коленного сустава.Этиология формирования дефекта коленного суставаКлассификацияПервичныйРевматоидныйПосттравматическийдефекта (AORI)остеоартрозартритартроз коленногоколенного суставаТ2Асустава244-Т2А/F11010-T2A/F2A47T2B/F2A2-3T2B/F2B-3-(изолированныйдефект мыщелкатибиального плато)-У пациентов были выявлены следующие сопутствующие заболевания(таблица2.3):дислипидемия/гипертоническаяатеросклерозболезнь,коронарныхгиперхолестеринэмия/артерий,сахарныйдиабет,хроническая обструктивная болезнь легких, аутоимунный гепатит.Таблица 2.3 - Сопутствующие заболевания пациентов из группы сравнения.Гипертоническая болезнь39 пациентов (58%)Гиперхолестеринэмия/дислипидемия/атеросклероз 34 пациента (50%)коронарных артерийСахарный диабет7 пациентов (10%)Хроническая обструктивная болезнь легких2 пациента (2,9%)Аутоиммунный гепатит2 пациента (2,9%)52Эндопротезирование коленного сустава производилось с использованиемэндопротеза NexGen, фирмы Zimmer Biomet, конструкцииLPS (NexGenLegacy Knee Posterior Stabilized (заднестабилизированная кострукция) иконструкции LCCK (NexGen Legacy Constrained Condylar Knee –конструкцияповышенной связанности).

У всех пациентов данной группы для коррекциидефекта костной ткани были использованы металлические блоки длябольшеберцовой или бедренной кости, а также интрамедуллярные стержни.КонструкциюLPSиспользовалиприсохранныхмягкотканыхстабилизирующих структурах коленного сустава (коллатеральные связки,подколенная мышца и задняя капсула коленного сустава). КонструкциюLCCK применяли при вальгусно-варусной нестабильности коленного суставана фоне дегенеративного повреждения мягкотканного стабилизирующегоаппарата.У пациентов основной группы исследования было установлено 26эндопротезов коленного сустава конструкции LPS и 41 эндопротезконструкции LCCK.Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 125±минут (от 110 до 176 минут).Группа сравнения: Группу составили 69 пациентов.

Из них мужчины – 24пациента (34,7%), женщины – 45 пациентов (65,3%). Средний возраст вгруппе составил 71год (от 62 до 79 лет). Средний возраст мужчин – 65±лет(от 62 до 73). Средний возраст женщин – 70 лет (от 65 до 79 года).Средний индекс массы тела в группе составил 28 кг/м 2(от 24 до 32 кг/м2).Варусная деформация коленного сустава- у 54 (78,3%) пациентов,вальгусная деформация – у 15 (21,7%) пациентов. Среднее значениеанатомического феморотибиального угла (аФТУ) в положении стоясоставило 9° (6°-14°) дляварусной деформации, среднее значениеанатомического феморотибиального угла для вальгусной деформации вположении стоя – 9° (7°-11°).53У 47 (68,1%) пациентов основным диагнозом был первичный остеоартроз,у 14 (20,3%) пациентов – ревматоидный артрит, у 7 (11,6%) пациентов посттравматический остеоартроз.У пациентов данной группы не было дефектов костной ткани коленногосустава, требующих замещения.У пациентов были выявлены следующие сопутствующие заболевания(таблица 2.4):Таблица 2.4 - Сопутствующие заболевания пациентов из группы сравненияГипертоническая болезнь47 пациентов (68%)Гиперхолестеринэмия/дислипидемия/атеросклероз33 пациента (48%)коронарных артерийСахарный диабет15 пациентов (22%)Хроническая обструктивная болезнь легких3 пациента (4,3%)Гипотиреоз6 пациентов (8,7%)Рак толстой кишки1 пациент (1,4%)Рак молочных желез3 пациента (4,3%)Эндопротезирование коленного сустава производилось с использованиемэндопротеза NexGen фирмы ZimmerBiomet конструкции LPS (NexGen LegacyKnee Posterior Stabilized (заднестабилизированная конструкция).

Установкаинтрамедуллярных стержней, также модульных металлических блоков вданной группе пациентов не производилась.Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 85минут (от 72 до 98 минут).Пациенты для группы сравнения были отобраны исходя из основныхдемографических характеристик основной группы, что позволяет оцениватьи сравнивать их результаты в послеоперационном периоде.Таким образом, обе группы исследования имеют сходные показатели поосновным анатомическим и демографическим характеристикам (р>0,05) –54возраст, распределение по полу, рост, ИМТ, распределение по основномудиагнозу, периоду наблюдения. Достоверная разница между группами(р<0,05) – показатель по функциональной шкале KSS – меньше в основнойгруппе, а также значение анатомического феморотибиального угла деформация коленного сустава статистически значимо больше в основнойгруппе исследования (см.