Диссертация (Первичное эндопротезирование коленного сустава с применением металлических модульных блоков у пациентов с дефектами костной ткани), страница 5

Размер дефектов вданной классификации не учитывается. Также в данной классификации неучитываются дефекты бедренной кости. Данная классификация почти неприменяется в настоящее время и имеет лишь историческое значение [47].Классификация Rand: основана на оценке глубины дефекта и процентаплощадиповерхностимыщелкавовлеченноговдефект.Вданнойклассификации выделено 4 типа дефектов кости (минимальные, средние,большие, обширные) в зависимости от их глубины и площади поверхностивовлеченной в дефект. Дефекты считаются малыми, если их глубина менее 5мм и вовлечено менее 50% поверхности мыщелка, средними – если ихглубина от 5 до 10 мм и вовлечено от 50 до 70% поверхности мыщелка,большие – более 10 мм глубиной, вовлечено 70-90% поверхности мыщелка,обширные–более90%мыщелкавовлечено.Обширныедефектыподразделяются на центральные и периферические.

Данная классификацияоснована на интраоперационных наблюдениях, но она не принимает вовнимание морфологию дефекта и, следовательно, не определяет тактикулечения [93].КлассификацияBargarиGross:Быларазработанадлядефектовбольшеберцовой и бедренной костей. Согласно данной классификациивыделяют несколько типов дефектов:● Дефекты сегментарного типа - недостаток кортикальной и спонгиознойкости на уровне суставной поверхности (в других классификациях28подобныедефектыописываюткакнеограниченныеилипериферические)● Полостные дефекты - недостаток спонгиозной кости на уровнесуставной щели, без вовлечения периферической костной ткани (вдругих системах классификации подобные дефекты описывают какограниченные)● Центральные дефектывовлечения- ограниченный дефект костной ткани безсуставнойповерхности.Обычнотакиедефектысоответствуют костным кистам● Дефекты неправильной формы (например, в результате перелома илисегментарной потери костной ткани).В этой классификации также учитывают глубину дефектов, основываясьна анатомических ориентирах при оценке на рентгенограммах или во времяоперации.

Для оценки глубины дефектов в области бедренной кости,используют такие анатомические ориентиры, как межмыщелковая линия, атакже линии на 1 и 2 см проксимальнее от нее. При оценке дефектовбольшеберцовой кости, пользуются такими ориентирами, как верхушкабугристости большеберцовой кости, верхушка головки малоберцовой кости,линия на 1 см дистальнее головки малоберцовой кости [71].Классификация Insall: Согласно этой классификации костные дефектыподразделяются на ограниченные и неограниченные.

Ограниченный дефектокружен кортикальной костью, в то время как неограниченные дефекты неимеют кортикальной костной поддержки с одной из сторон. Размерограниченного дефекта определяется как малый – меньше 5 мм или большой– более 5 мм. Неограниченные дефекты характеризуют как малые – меньше 5мм, средние – от 5 до 10 мм, большие – более 10 мм. Дополнительно,бедренные дефекты по расположению подразделяются на симметричные иасимметричные,центральныеилимедиальныеилатеральные.Классификация подразумевает возможность выбора методики замещения29костной ткани: цемент, цемент или аугментация и использование стержняили аугментация с использованием блоков [63].Классификация Аnderson Orthopaedic Research Institute(AORI): Цельюданной классификации было сделать систему, которая удобна для пониманияи применения в практической хирургии.

Основой для классификации AORIстали следующие критерии:● единая терминология для описания дефектов в области бедренной ибольшеберцовой костей,● отсутствиеописанияобщепринятыхдефектовнеконкретизированныхкостнойткани,такихтерминовкакдляограниченные,периферические, спонгиозные, кортикальные и пр.● простыеипонятныеопределения,которыеисключаютнеоднозначность при описании костных дефектов,● минимальноеколичествоисследователямтиповбеспрепятственнодефектов,сравнитькоторыеихвпозволятклиническихисследованиях.Классификация была создана для оценки дефектов при ревизионномэндопротезировании коленного сустава, но может быть применена и дляпервичных случаев.Классификацияпредполагаетинтраоперационнуюоценку дефекта и сравнение ее с результатами, полученными до операции.В классификации отдельно рассматриваются дефекты бедренной ибольшеберцовой костей. Все дефекты подразделяются на 3 типа.При дефектах 1 типа (неповрежденная метафизарная кость), имеютсянебольшие дефекты костной ткани, которые не влияют на стабильностьэндопротеза.

Они обозначаются как F1 – для бедренной кости, и Т1 – длябольшеберцовой кости.При дефектах 2 типа, имеются повреждение метафизарной кости икортикальной кости на одном мыщелке (тип 2А) или на обеих мыщелках (тип2В). Дефекты 2 типа предполагают использование костной пластики илиметаллических блоков.30При дефектах 3 типа, имеется выраженный дефект метафизарной областибедренной или большеберцовой костей. Дефекты 3 типа обычно сопряжены спотерей коллатеральных связок или связки надколенника.

Для установкиэндопротеза необходима структурная костная аллопластика, а также протез свысокой степенью связанности или индивидуальный протез.Это наиболее распространенная классификация, которую применяют вклинической практике. Классификация учитывает не только локализациюдефекта, но и стабильность имплантатов.

Она позволяет выбирать способзамещения дефектов при эндопротезировании коленного сустава. Дефектынадколенника были исключены из классификации AORI, поскольку они невлияютнапринятиерешенияотипезамещениядефектовприэндопротезировании коленного сустава [92].Тем не менее, данная классификация основана на субъективной оценке,поскольку не существует специфических физических инструментов дляоценки объема костной ткани по предоперационным рентгенограммам(рисунок 1.6).Рисунок 1.6. Классификация AORI. а – тип I (интактная метафизарная кость снебольшими дефектами, не нарушающая стабильность компонентов); b – типIIA (поврежденная метафизарная кость с дефектом на одном мыщелке бедраили большеберцовой кости); с – тип IIB (дефект метафизарной кости наобоих мыщелках бедренной или большеберцовой кости); d – тип III31(обширная потеря костной ткани проксимального отдела бедренной илибольшеберцовой костей)[57].Стратегия выбора способа замещения костных дефектов согласноклассификации AORI.Тип дефектаРентгенологическая картинаПредпочтительныйспособлеченияF1/T1Отсутствиепризнаков Нетостеолиза,отсутствие использованиидефектоввкости, цементногодостаточноеваугментов,области возможнокортикальнойспонгиознойнеобходимостиприменениезамещенияилинеобходимостивколичество аутокости.костиподдержкидляимплантата,нормальныйуровеньНетиспользованииинтрамедуллярных стержней.суставной линииF2/T2Недостаточноеспонгиознойколичество Необходимокостиподдержкидлявосстановлениесуставнойлиниисимплантата, использованиемпризнаки остеолиза, возможно металлическихизменение суставной линии.блоковкостныхилиаугментов.Предпочтительно использоватькомпонентысинтрамедуллярным стержнем.F3/T3Выраженныйметафизарнойнестабильностьдефект Необходимозоны,металлическихвероятностьобластиустановкиколенного сустава.блоковиликоленного костных аугментов, высокаясустава, вовлечение в процессколлатеральныхиспользованиекреплениянеобходимостисвязанныхсвязок конструкцийэндопротезаколенного сустава.Необходимоиспользоватькомпоненты с дополнительнойинтрамедуллярной фиксацией.32Классификация Huff и Sculco: Основана на классификации AORI.

В даннойклассификации выделяют 4 типа дефектов – кистозные, эпифизарные,полостные, сегментарные. Кистозные дефекты – это небольшие по объемуочаги потери костной ткани в области эпифизов. Эпифизарные дефектывключаютпотерюкортикальнойигубчатойкостивэпифизарно-метафизарной зоне. Полостные дефекты – это обширная потеря костнойткани в области метафизов. Сегментарные дефекты – это комбинацияэпифизарных и полостных дефектовс обширным вовлечением костнойткани дистального отдела бедренной кости или проксимального отделабольшеберцовой кости [62].1.3 Эндопротезирование коленного сустава при дефектах костной тканиОсновная цель тотального эндопротезирования коленного сустава —восстановление нормальной механической оси конечности при помощиправильно расположенных компонентов эндопротеза.

Этого достигают припомощи корректной резекции костной ткани и баланса мягких тканей.Бедренный компонент должен располагаться в положении 5-10 градусоввальгусного отклонения от анатомической оси во фронтальной плоскости и вположении 0-10 градусов сгибания в сагиттальной плоскости. Резекциютибиального плато проводят под углом 90 +/- 2 градусов по отношению к еедлинной оси во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости заднийнаклон (задний «слоп») определяется характеристиками дизайна протеза, нонеобходимо воссоздать естественный наклон тибиального компонента [17,32].Вне зависимости от дизайна протеза, в первичном эндопротезированииколенного сустава основными являются три опила: проксимальный опилбольшеберцовой кости, дистальный опил мыщелков бедра, задний опилмыщелков бедра (рисунок 1.7).33Рисунок 1.7.

Основные костные опилы при тотальном эндопротезированииколенного сустава: (А) — дистальный опил мыщелков бедренной кости; (В)— задний опил мыщелков бедренной кости; (С) — проксимальный опилбольшеберцовой кости.Обычнотолщинарезецированнойкостисоответствуеттолщинекомпонента эндопротеза. Опил большеберцовой кости влияет на величинусгибательногоиразгибательногопромежутковколенногосустава.Дистальный опил мыщелков бедренной кости влияет на разгибательныйпромежуток, задний опил мыщелков бедренной кости — на сгибательныйпромежуток. Обычно уровень резекции дистальных мыщелков бедреннойкости составляет 9-10 мм от неизмененного мыщелка (в случае варусногогонартроза — это латеральный мыщелок).